F.

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan
N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah
K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)

TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :

( ) Ya ( ) Tidal
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya _______________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ______________

No. Nama Anak Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket.

B D D D P P P P C H H H -TL
C P P P O O O O A E E E -BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3

A. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan.
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio.kali 2. BCG 3. DPT..kali
4. Hepatitis 5. Campak

f. Bila tidak diimunisasi, alasannya

1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

1. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya ( ) Tidak

c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?

( ) Lengkap ( ) Tidak diimunisasi

( ) Tidak lengkap

d. Bila tidak, alasannya?

( ) Tidak tahu ( ) Anak sakit

( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya .........................................

e. Apakah anak memiliki KMS ?

( ) Ya ( ) Tidak

f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?

( ) Ya ( ) Tidak

g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?

( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun

h. Bila tidak, alasannya ?

( ) Jauh dari posyandu

( ) Sibuk

( ) Merasa tidak ada manfaatnya

( ) Lainnya .......................................
BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 7 hari c. 1 12 bulan
b. 8 28 hari d. 1 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain lain, sebutkan
c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya
b. T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya.
a. Kehabisan tenaga c. Lain lain, sebutkan
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ..
a. Bayi besar c. Lilitan tali pusat
b. Letak sungsang d. Lain lain sebutkan
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya

27. Adakah resiko tinggi neonatus

a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. BBLR
b. Neonatus dengan poenyakit e. Lain lain sebutkan....
c. Tetanus neonatorum

O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain lain, sebutkan
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik c. Kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
11. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
 a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari tenaga
c. Tidak mampu kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 7 hari c. 1 12 bulan
b. 8 28 hari d. 1 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain lain, sebutkan
c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
c. Ya d. Tidak
29. Jika ya, berapa umurnya..........................
30. Umur kehamilan
d. < 9 bln e. 9 bln f. > 9 bln
31. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 3800 gram c. 3800 gram
32. Penolong persalinan
c. Tenaga kesehatan d. Non tenaga kesehatan
33. Adakah penyulit persalinan
c. Ya
d. T idak
34. Jika ya, penyulit pada
c. Ibu d. Janin
35. Jika pada ibu sebutkan jenisnya.
d. Kehabisan tenaga f. Lain lain, sebutkan
e. Panggul sempit
36. Jika pada janin sebutkan jenisnya ..
e. Bayi besar g. Lilitan tali pusat
f. Letak sungsang h. Lain lain sebutkan
37. Riwayat kelahiran
c. Spontan d. Dengan tindakan
38. Jika dengan tindakan jenis tindakan
e. SC g. Forchep
f. VE h. Lain lain sebutkan...
39. Imunisasi yang didapatkan
d. HB I f. Polio I
e. BCG
40. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
c. Ya d. Tidak
41. Jika ya, bagaimana caranya
c. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
d. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
42. Jika tidak, alasannya ............
c. Takut d. Tidak tahu caranya

43. Adakah resiko tinggi neonatus

c. Ya d. Tidak
44. Jika ya, sebutkan .............
f. BGM i. BBLR
g. Neonatus dengan poenyakit j. Lain lain sebutkan....
h. Tetanus neonatorum

O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN)

12. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
c. Ya d. Tidak
14. Jika tidak, alasannya
g. Ke Puskesmas j. Ke perawat
h. Ke Rumah Sakit k. Ke dukun
i. Ke Dokter l. Tidak dilakukan
15. Apakah bayi mempunyai KMS ?
c. Ya
d. Tidak
16. Jika tidak alasannya ?
e. Hilang g. Tidak diberi petugas
f. Merasa tidak perlu h. Lain lain, sebutkan
17. Apakah ibu dapat membaca KMS
c. Ya d. Tidak
18. Status gizi
d. Baik f. Kurang
e. Cukup
19. Apakah bayi mendapat vitamin A
c. Ya d. Tidak
20. Jika ya, diberikan pada usia
c. < 6 bulan d. 6 bulan
21. Jika tidak alasannya
d. Tidak diberi f. Tidak tahu manfaat
e. Belum cukup umur
22. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
g. BCG i. HB I k. Polio II
h. DPT I j. Polio I l. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

i. BCG l. HB I o. DPT II
j. Polio I m. Polio II p. Polio III
k. DPT I n. HB II
15. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
16. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

c. Normal d. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

c. Ya d. Tidak
18. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
20. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
21. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM b. Bayi dengan penyakit
 c. Cacat bawaan d. lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 5 TAHUN )
18. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, berapa................Umur ................
20. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
d. Tiap bulan f. Tidak pernah
e. Kadang-kadang
21. Jika tidak, alasannya ....................
g. Ke dukun j. Tidak sempat
h. Tidak tahu manfaat k. Merasa tidak perlu
i. Tidak ada biaya l. Lain-lain, sebutkan .................
22. Apakah balita mempunyai KMS?
c. Ya d. Tidak
23. Jika tidak, alasannya ....................
e. Hilang g. Merasa tidak perlu
f. Tidak diberi petugas kesehatan h. Lain-lain sebutkan ................
24. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
c. Ya d. Tidak
25. Jika tidak, alasannya .........................
e. Tidak mau g. Ibu tidak tahu
f. Tidak mampu h. Budaya /kebiasaan
26. Imunisasi ?
c. Lengkap d. Tidak lengkap
27. Jika tidak, alasannya ..........................
d. Tidak tahu manfaat f. Tidak mampu
e. Takut akibatnya/efek samping
28. Apakah balita mendapat vitamin A ?
c. Ya d. Tidak
29. Jika tidak, alasannya ..................
f. Tidak tahu manfaat i. Merasa tidak perlu
g. Tidak sempat j. Tidak ada pelayanan dari tenaga
h. Tidak mampu kesehatan
30. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
c. Ya d. Tidak
31. Jika ya, jenis penyakitnya ?
f. ISPA i. DHF
g. Diare j. Lain-lain sebutkan ...
h. Campak
32. Jika ya, tindakan ?
e. Dibiarkan g. Ke dukun
f. Diobati sendiri h. Sarana pelayanan kesehatan
33. Apakah ada balita resiko tinggi ?
c. Ya d. Tidak
34. Jika ya, sebutkan ..........................
e. BGM
f. Bayi dengan penyakit
g. Cacat Bawaan
h. Lain-lain, sebutkan ....
KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?

a. Spontan ( )
b. Operasi ( )
2. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
a. Tenaga kesehatan ( )
b. Lain-lain ( )
3. Berapa berat badan anak waktu lahir?
a. < 2500 gram ( )
b. > 2500 gram ( )
4. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
a. Tidak tahu manfaat ( )
b. Takut akibat imunisasi ( )
c. Tidak tersedianya yankes ( )
d. Anak sedang sakit ( )
e. Lain-lain ...........
5. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI ( )
b. PASI ( )
c. ASI + Makanan tambahan ( )
6. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
a. Tidak tahu ( )
b. Adat kebiasaan ( )
7. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya ( )
b. tidak ( )
8. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Belum cukup umur ( )
b. Tidak tahu manfaat ( )
9. Apakah anak mempunyai KMS ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
10. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
a. Setiap bulan ( )
b. Tidak teratur ( )
11. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. Bawah garis merah ( )
b. Atas garis titik-titik ( )
c. Garis hijau ( )
d. Garis titik-titk ( )
12. Apakah anak menderita sakit ?
a. Batuk pilek ( )
b. Diare ( )
c. Kulit ( )
d. Batuk > 2 miggu ( )
e. Tidak ( )
PENGKAJIAN BALITA ( 1 5 TAHUN )
35. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
 a. Ya b. Tidak
36. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun
37. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya kapan saja melakukan kunjungan?
g. Tiap bulan i. Tidak pernah
h. Kadang-kadang
38. Jika tidak, alasannya ....................
m. Ke dukun p. Tidak sempat
n. Tidak tahu manfaat q. Merasa tidak perlu
o. Tidak ada biaya r. Lain-lain, sebutkan .................
39. Apakah balita mempunyai KMS?
e. Ya f. Tidak
40. Jika tidak, alasannya ....................
i. Hilang k. Merasa tidak perlu
j. Tidak diberi petugas kesehatan l. Lain-lain sebutkan ................
41. Apakah ibu tahu cara membaca KMS?
a. Ya b.Tidak

42. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
e. Ya f. Tidak
43. Jika tidak, alasannya .........................
i. Tidak mau l. Budaya /kebiasaan
j. Tidak mampu e. Lain-lain sebutkan......
k. Ibu tidak tahu
44. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ?
e. Lengkap f. Tidak lengkap
45. Jika tidak, alasannya ..........................
g. Tidak tahu manfaat i. Tidak mampu
h. Takut akibatnya/efek sampingnya d. Lain-lain sebutkan.........
46. Apakah balita mendapat vitamin A ?
e. Ya f. Tidak
47. Jika tidak, alasannya ..................
k. Tidak tahu manfaat o. Tidak ada pelayanan dari tenaga
l. Tidak sempat kesehatan
m. Tidak mampu f. Lain-lain sebutkan.......
n. Merasa tidak perlu
48. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
e. Ya f. Tidak
49. Jika ya, jenis penyakitnya apa?
k. ISPA (batuk, pilek) n. DHF/demam berdarah
l. Diare o. Lain-lain sebutkan ...
m. Campak
50. Jika ya, tindakannya apa ?
i. Dibiarkan l. Sarana pelayanan kesehatan
j. Diobati sendiri m. Lain lain sebutkan......
k. Ke dukun
51. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ?
e. Ya f. Tidak
52. Jika ya, sebutkan ..........................
i. BGM
j. Bayi dengan penyakit
k. Cacat Bawaan
l. Lain-lain, sebutkan ....