KEPUTUSAN KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

NOMOR /201

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI

RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD

KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu standar pelayanan

bedah perlu adanya kebijakan mengenai penulisan laporan
operasi atau ringkasannya dalam rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan Bedah harus sesuai dengan
kebutuhan pasien.
5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar Pelayanan Bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan
bedah Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Pemberlakuan Kebijakan tetang pembuatan laporan operasi.

Pertama : Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam
tindakan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah,
deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termasuk spesimen yang
dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah.
Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca
bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.

Kedua : Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu

catatan singkat tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan
tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis atau catatan singkat operasi
tersebut minimum memuat :
a) Diagnosa pasca operasi;
b) Nama dokter bedah dan asisten;
c) Nama prosedur;
d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan
f) Tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : ........................................

Kepala
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Brigadir Jenderal TNI

LAPORAN OPERASI
 No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD 1 dari 1
GATOT SOEBROTO DITKESAD

SPO Tanggal terbit: Ditetapkan,

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
( Standar Prosedur Operasional )
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI

Segala tindakan yang dilakukan oleh DPJP bedah atau dokter

residen bedah sesuai kompetensi selama pembedahan yang
PENGERTIAN dituangkan dalam catatan yang dimasukkan kedalam status
pasien bedah.

TUJUAN Sebagai bukti otentik tehadap tindakan yang dilakukan selama

pembedahan.
Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita
dan mendukung suatu kontinum dari pelayanan suportif
KEBIJAKAN pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia
sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.

1. Siapkan formulir laporan operasi pasien dan status pasien.

2. Dokter menulis laporan operasi pada Format laporan
operasi meliputi :
a. Identitas penderita sesuai kolom.
b. Diagnosa pasca operasi
c. Nama dokter bedah dan asisten-asisten
d. Nama prosedur
e. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
PROSEDUR
f. Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi
selama operasi,termasuk jumlah kehilangan darah
g. Tanggal,waktu,dan tandatangan dokter yang
bertanggung jawab

UNIT TERKAIT Status pasien rawat bedah

KEPUTUSAN KEPALA
 RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
NOMOR /201

TENTANG

KEBIJAKAN ANESTESI LOKAL

RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD

KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien
bedah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan
kebutuhan pasien.
5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar
Pelayanan bedah Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Pemberlakuan kebijakan tentang kebijakan anestesi lokal di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Pertama : Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP

dan PPDS anestesiologi.
Kedua : Layanan anestesi lokal dilakukan oleh dokter bedah dan
PPDS bedah

Ketiga : Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non

anestesiologi, harus selalu dikoordinasi dengan Bagian/SMF
Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Pada pelaku anestesi lokal
a. Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang
memberikan dan mengawasi Anestesi Lokal. Pelaku
Anestesi Lokal dan PPDS bedah

b. Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang

memiliki STR , Asisten pelaku Anestesi Lokal
bertanggung jawab terhadap monitoring, penilaian
kesadaran, dan tatalaksana jalan nafas selama
dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila asisten
pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang
memiliki STR. Asisten pelaku Anestesi Lokal harus
memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah
sakit. Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal
berada dibawah tanggung jawab pelaku Anestesi Lokal,

Dokter bedah dapat meminta bantuan dokter anestesi untuk

Keempat : melakukan monitoring anestesi selama tindakan berlangsung

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal :
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Brigadir Jenderal TNI

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

 No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD
GATOT SOEBROTO DITKESAD
1 dari 2

Tanggal terbit Ditetapkan,

SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

( Standar Prosedur Operasional )

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Brigadir Jenderal TNI

Kateter intravena perifer adalah kateter intravena yang

PENGERTIAN
dipasang pada vena perifer.

TUJUAN Resiko infeksi melalui jalur intravena dapat diminimalisasi.

1. Setiap pasien dengan pembedahan dengan

anestesia lokal harus dilakukan pemantauan kondisi
fisiologis pasien secara kontinu selama
pembedahan dan segera setelah pembedahan.
2. Sistim pemantauan yang dilakukan disesuaikan
dengan kondisi pasien dan tindakan yang akan
dilakukan.
3. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh
tim bedah
KEBIJAKAN 4. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat
menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah dan
juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan
keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk
pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
5. Hasil pemantauan anestesi lokal di tandatangani
dan cantumkan nama jelas operator / dokter
Anestesi
6. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam
rekam medis pasien, form laporan operasi lokal.
1. Selama pemberian anestesi lokal harus dibuat evaluasi
PROSEDUR pemantauan secara kontinu meliputi
oksigenasi,ventilasi,sirkulasi dan ditandatangani
operator / dokter Anestesi

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

 No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD

GATOT SOEBROTO DITKESAD 2 dari 2

PROSEDUR 1. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat

menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah
seperti kembali ke kamar bedah, ditransfer ke
unit perawatan khusus atau pulang.
2. Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi
panduan untuk tindakan asuhan keperawatan,
tindakan medis, dan kebutuhan untuk
pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
3. Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam
medis pasien, cek list asuhan keperawatan
perioperatif dan form laporan operasi.
4. Setiap perubahan selama pembedahan harus
diinformasikan kepada pasien atau keluarganya.

Poliklinik bedah, UGD, Departemen anestesi

UNIT TERKAIT
dan reanimasi
 KEPUTUSAN KEPALA
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
NOMOR /201

TENTANG

KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBEDAHAN

RSPAD GATOT SOEROTO DITKESAD

KEPALA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien
bedah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan
kebutuhan pasien.
5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004
pasal 44 tentang Standar pelayanan bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes
/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar
Pelayanan bedah Rumah Sakit

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Pemberlakuan kebijakan tentang perencanaan pembedahan di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.

Pertama : Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, harus

melalui proses perencanaan pembedahan.

Kedua : Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses

penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi serta mendapat persetujuan
dari pasien dan keluarga

Ketiga : Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang didapat.

Keempat : Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan dokter

DPJP/PPDS yang sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.

Kelima : Setiap proses perencanaan pembedahan harus didokumentasikan

dengan jelas.

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : ........................................

Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Brigadir Jenderal TNI
 PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD 1 dari 5
GATOT SOEBROTO DITKESAD

Tanggal terbit: Ditetapkan,

SPO
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
( Standar Prosedur Operasional )

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Brigadir Jenderal TNI

Pembedahan membawa resiko dengan tingkatan yang tinggi,

PENGERTIAN maka penggunaannya harus direncanakan secara seksama
sebagai dasar untuk memilih prosedur yang tepat

1. Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal

TUJUAN 2. Melaksanakan prosedur dengan aman

3. Memonitoring temuan dalam memonitoring pasien

1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses

perencanaan
2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan
proses penilaian, konsultasi, komunikasi , edukasi, dan
persiapan administrasi serta melibatkan pasien dan keluarga
3. Mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang di dapat.
KEBIJAKAN 4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan
DPJP/dokter residensi sesuai dengan kompetensinya dan
keperawatan.
5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan.

1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan

dokter residensi bedah di poliklinik rawat jalan dan untuk
kasus kedaruratan dilakukan di IGD.
2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses
penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah
PROSEDUR dianggap lengkap, disertai dengan diagnosa pasien.
3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan
darurat.
4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai
informasi penjadwalan pembedahan.
 PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD

GATOT SOEBROTO DITKESAD 2 dari 5

5. Untuk pembedahan elektif:

a. Pasien dari poli akan diperiksa secara seksama
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan
penunjang, dan konsultasi dengan unit terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan
keputusan tindakan pembedahan yang akan
dilakukan oleh DPJP Bedah atau residen Bedah
sesuai tingkat kompetensi.
c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal
PROSEDUR
meliputi rencana teknik bedah, kebutuhan peralatan
khusus bedah, persiapan ruang rawat dan serta
rencana perawatan pasca bedah selanjutnya.
d. Pada pengkajian awal di poliklinik, dokter
bedah/PPDS menentukan urgensi pembedahan
(cito/urgent/elektif).
e. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa
hal seperti : pembedahan kasus sulit, perubahan
atau perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena
temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat
inap atau rawat jalan, dan apakah pasien
membutuhkan tindakan anestesia.
f. Bila pasien membutuhkan tindakan anastesia, maka
dikonsultasikan ke poliklinik pra-operatif untuk
dilakukan prosedur sesuai dengan SPO Kunjungan
Pra-Anestesia .
g. Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan
kembali ke DPJP Bedah.
h. Semua proses penilaian hingga perencanaan
pembedahan dan perencanaan anestesia harus
dicatat di dalam rekam medis pasien.

PERENCANAAN PEMBEDAHAN
 No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD

GATOT SOEBROTO DITKESAD 3 dari 5

i. Seluruh proses perencanaan pembedahan dan

perencanaan anestesia termasuk hasil penilaian
awal yang mendasari harus dikomunikasikan dan
dilakukan pemberian edukasi pembedahan dan
anestesia kepada pasien dan keluarga oleh DPJP
Bedah dan Anestesi / PPDS dan sesuai
kompetensinya dan mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga.
j. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka
dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien
dan mendaftarkannya ke Instalasi Kamar Operasi
minimal 24 jam sebelum tindakan operasi
k. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan
PROSEDUR
pendaftaran dan penjadwalan ulang baik kamar
operasi maupun ruang rawat inap. Pasien
diinformasikan bahwa jadwal operasi diundur sampai
ruangan tersedia kemudian DPJP dan PPDS Bedah
berkoordinasi dengan kepala ruangan atau katim
ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang
rawat.
1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan dilakukan
pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan
pasien tersebut, sebagai prioritas utama untuk
mendapatkan ruang rawat yang tersedia.
2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari
setelah pasien mendapatkan ruang rawat inap.
l. Pada kasus urgensi, Perawat IGD/ PPDS Bedah
langsung menghubungi kaur/penanggung jawab
shift di rawat inap dan penanggung jawab
penjadwalan di kamar bedah
m. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan
pra bedah dan pra anestesia serta toleransi operasi
dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh dokter
bedah, dokter anestesi, dan dokter lain yang
bersangkutan (sesuai dengan form Pra-Bedah dan
Pra-Anestesia).

PERENCANAAN PEMBEDAHAN
 No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD

GATOT SOEBROTO DITKESAD 4 dari 5

n. Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan

pra bedah dapat dilakukan di poli bedah oleh dokter
bedah dan persiapan pra-anestesia dapat dilakukan
di poliklinik pra-operatif oleh dokter anestesi dan
dokter lainnya yang dibutuhkan.
o. Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien,
teknik-teknik khusus yang akan dilakukan,
kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus
dan posisi pasien pada saat operasi
p. Penandaan daerah operasi juga dibutuhkan apabila
tindakan operasi dilakukan ditempat yang memiliki 2
sisi seperti : daerah anggota gerak atas, payudara,
PROSEDUR anggota gerak bawah. Penandaan daerah operasi
(side marking) dilakukan saat pasien sadar diruang
rawat
6. Untuk bedah Gawat Darurat:
a. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari poli dengan
kedaruratan bedah akan diperiksa kembali secara
seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan
konsultasi dengan unit/DPJP terkait.
5. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan
keputusan tindakan pembedahan yang akan
dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau
residen Bedah sesuai tingkat kompetensi.
6. Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah
pasien harus dirawat inap .
7. Seluruh proses penilaian hingga perencanaan
pembedahan kedaruratan dilakukan sesuai urgensi
pasien.
8. Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka
dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien
dan mendaftarkannya ke kamar bedah. Pasien ini
mendapatkan prioritas
9. Setelah operasi terjadwal, maka dilakukanlah
pendaftaran rawat inap dan pasien ini mendapatkan
prioritas.

PERENCANAAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen Nomor revisi Halaman

RSPAD
5 dari 5
GATOT SOEBROTO DITKESAD
 10. Seluruh proses perencanaan pembedahan harus
dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi
PROSEDUR
pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh DPJP
/ PPDS bedah sesuai dengan kompetensinya.

UNIT TERKAIT UGD,Poliklinik bedah, rawat inap bedah.