Keperawatan Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Kista duktus tiroglosus adalah suatu kantung berisi cairan yang

terdapat saat lahir pada garis tengah leher. Suatu kista tiroglosus adalah
malformasi kongenital (suatu defek lahir). Hal ini terjadi akibat penutupan
yang tidak komplit dari suatu segmen duktus tiroglossus, suatu struktur
seperti tabung yang normalnya menutup saat perkembangan embrio. Juga
disebut kista duktus tiroglossus atau kista tirolingual.
Kista duktus tiroglosus adalah sebuah kantong berisi cairan yang

terletak pada garis median leher. Kista ini paling sering muncul bersama
pembengkakan lunak dibawah dagu yang bergerak selama proses menelan.
Adakalanya kista akan muncul bersama infeksi dengan akibat kemerahan,
meningkatnya pembengkakan dan kelembutan.
2. Etiologi
Penyebab Kista Duktus Tiroglosus :
a. Infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus,
sehingga mengalami degenerasi kistik.
b. Sumbatan duktus tiroglosus akan mengakibatkan terjadinya
penumpukan sekret sehingga membentuk kista.
Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara

beberapa kelenjar limfe di leher, jika sering terjadi peradangan, maka
epitel duktus juga ikut meradang, sehingga terbentuklah kista.
3. Manifestasi Klinik
Kista duktus tiroglosus paling sering dijumpai dengan massa di

garis tengah leher yang dapat diraba dan asimtomatis dibawah tingkatan
Program Pendidikan Profesi Ners / Prodi S-1 Keperawatan / STIKes Kusuma Husada Surakarta | 1
tulang hyoid. Massa pada leher ikut bergerak jika menelan. Beberapa
pasien akan mengalami nyeri pada leher atau tenggorokan, atau disfagia.
Spektrum gejala klinis mungkin bervariasi.
 Massa bulat, licin, kecil di bagian depan tengah leher

 Pembukaan kecil di kulit dekat massa, dengan drainase mucus dari
kista
 Sulit bernafas atau menelan
 Lembek dan kemerahan
Kista duktus tiroglosus dapat tumbuh di mana saja di garis tengah leher,
sepanjang jalur bebas duktus tiroglosus mulai dari dasar lidah sampai
ismus tiroid. Lokasi yang sering adalah :
- Intra lingual : 2,1%

- Suprahyoid : 24,1%
- Tirohyoid : 60,9%
- Suprasternal : 12,9%
Sedangkan Ward mendapatkan dari 72 pasien dengan kista duktus

tiroglosus, lokasinya terdapat di :
- Submental : 2%
- Suprahyoid : 18%
- Transhyoid : 2%
- Infrahyoid : 43%
- Suprasternal : 3%
4. Komplikasi
Komplikasi Operasi :
 Komplikasi dini pasca operasi
 Perdarahan
 Infeksi
 Fistel
 Residif
5. Patofisiologi dan Pathway
Kelenjar tiroid pertama kali tampak sebagai divertikulum ventral

garis tengah dari dasar faring tepat di distal perlekatan arkus brankial
pertama dan kedua yang dikenal sebagai foramen sekum. Tiroid yang
berkembang pindah ke distal sepanjang saluran yang melewati ventral
korpus hyoid, kemudian membelok dibawahnya dan turun sampai tingkat
kartilago krikoidea.
Selama perkembangan janin, kelenjar tiroid asalnya didalam

mulut pada pangkal lidah. Kelenjar tiroid sisa terhubung dengan pangkal
lidah dengan sebuah cekungan berbentuk tabung (traktus sinus) sampai
mencapai posisi akhirnya dibagian bawah leher. Traktus kemudian akan
menghilang. Jika tidak, mungkin terdapat cekungan berbentuk tabung
persisten yang membuat akumulasi material mukoid dan pada akhirnya
pembentukan kista. Sebuah kista duktus tiroglosus paling sering muncul
sebelum usia 5 tahun, namun tetap dapat muncul pada segala usia.
Terdapat dua teori yang dapat menyebabkan terjadinya kista

duktus tiroglosus :
a. Infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus,

sehingga mengalami degenerasi kistik.
b. Sumbatan duktus tiroglosus akan mengakibatkan terjadinya
penumpukan sekret sehingga membentuk kista.
Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara

beberapa kelenjar limfe di leher, jika sering terjadi peradangan, maka
epitel duktus juga ikut meradang, sehingga terbentuklah kista.
6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan kista duktus tiroglosus bervariasi dan banyak
macamnya, antara lain insisi dan drainase, aspirasi perkutan, eksisi
sederhana, reseksi dan injeksi dengan bahan sklerotik. Dengan cara-cara
tersebut angka kekambuhan dilaporkan antara 60-100%. Schlange (1893)
melakukan eksisi dengan mengambil korpus hioid dan kista beserta
duktus-duktusnya; dengan cara ini angka kekambuhan menjadi 20%.
Sistrunk (1920) memperkenalkan teknik baru berdasarkan embriologi,
yaitu kista beserta duktusnya, korpus hyoid, traktus yang menghubungkan
kista dengan foramen sekum serta otot lidah sekitarnya kurang lebih 1 cm
diangkat. Cara ini dapat menurunkan angka kekambuhan menjadi 2-4 %.
OPERASI SISTRUNK
Menjelang operasi:
 Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan

operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan
tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk
dilakukan operasi (informed consent)
 Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
 Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
Tahapan operasi:
a. Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi

orotrakeal.
b. Posisi penderita telentang, hiperekstensi dengan ganjal bantal di
pundaknya.
c. Meja operasi sedikit head up 20-25 derajat.
d. Desinfeksi lapangan operasi dengan lar. Hibitane – alkohol 70% 1 :
1000
e. Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.
f. Insisi kolar, sesuai garis Langens tepat di atas tumor, sepanjang 5 cm,
diperdalam sampai fasia koli superfisialis, Perdarahan dirawat.
g. Dibuat flap ke atas sampai submental, dan flap ke bawah sampai 2 cm
di kaudal tepi bawah kista .
h. Flap atas dan bawah diteugel dengan menjahitkan ke kain dengan
benang sutera 2/0.
i. Dengan dobel pinset, fasia koli superfisialis dibuka pada garis median.
Dengan menyisihkan otot pretrakealis ke kanan-kiri akan tampak
dinding kista.
j. Kista dibebaskan secara tajam dari jaringan sekitar.
k. Origo m. hyoglossus bagian tengah dibebaskan dari kartilago hyoid
dengan pisau. Demikian juga bagian- bagian medial dari m. tirohyoid
yang menempel di hyoid.
l. Dengan pemotong tulang, kartilago hyoid dipotong kurang lebih 1 –
1,5 cm pada bagian tengah dimana saluran kista tiroglossus melekat ke
kartilago hyoid.
m. Kista beserta kartilago hyoid dielevasi ke kranial sehingga dapat
dilihat dan diikuti salurannya yang menuju ke arah pangkal lidah. Bila
perlu isi kista diaspirasi sebagian, kemudian dimasukkan metilin biru
ke dalamnya sehingga saluran bisa nampak lebih jelas.
n. Saluran kista diikuti dan dibebaskan ke proksimal sampai ujung.
o. Dibuat ligasi dengan benang sutera 2/0 pada ujung saluran, dan
dipotong pada distal dari ligasi tersebut. Kontrol perdarahan.
p. Pasang drain handschoen. Untuk penderita yang rawat inap maka
dipasang drain Redon.
q. Fasia koli dan lemak dijahit lapis demi lapis dengan dexon atau vicryl
3/0, kulit dijahit simpul dengan dermalon atau ethilon 4/0 atau 5/0,
drain handschoen difiksasi pada kulit.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat
1) Identifikasi klien
Berisi diantaranya tentang nama pasien dan penanggung jawab
2) Keluhan utama klien.
Pada klien post operasi sistrunk keluhan yang dirasakan pada
umumnya adalah nyeri akibat luka operasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang
semakin membesar sehingga mengakibatkan terganggunya
pernafasan karena penekanan trakhea eusofagus sehingga perlu
dilakukan operasi.
4) Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan
dengan penyakit ini, misalnya pernah menderita lebih dari satu
kali.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dimaksudkan barangkali ada anggota keluarga yang menderita
sama dengan klien saat ini.
6) Riwayat psikososial
Akibat dari bekas luka operasi akan meninggalkan bekas atau
sikatrik sehingga ada kemungkinan klien merasa malu dengan
orang lain.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya
composmentis dengan tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi,
pernafasan dan suhu yang berubah.
2) Kepala dan leher
Pada klien dengan post operasi sistrunk biasanya didapatkan
adanya luka operasi yang sudah ditutup dengan kasa steril yang
direkatkan dengan hypafik serta terpasang drain. Drain perlu
diobservasi dalam dua sampai tiga hari.
3) Sistim pernafasan
Biasanya pernafasan lebih sesak akibat dari penumpukan sekret
efek dari anestesi, atau karena adanya darah dalam jalan nafas.
4) Sistim Neurologi
Pada pemeriksaan reflek hasilnya positif tetapi dari nyeri akan
didapatkan ekspresi wajah yang tegang dan gelisah karena
menahan sakit.
5) Sistim gastrointestinal
Komplikasi yang paling sering adalah mual akibat peningkatan
asam lambung akibat anestesi umum, dan pada akhirnya akan
hilang sejalan dengan efek anestesi yang hilang.
6) Aktivitas/istirahat
insomnia, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi
otot.
7) Eliminasi
urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam faeces, diare.
8) Integritas ego
mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik, emosi
labil, depresi.
9) Makanan/cairan
kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat,
makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
10) Rasa nyeri/kenyamanan
nyeri orbital, fotofobia.
11) Keamanan
tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, suhu
meningkat di atas 37,40C, diaforesis, kulit halus, hangat dan
kemerahan.
12) Seksualitas
libido menurun, perdarahan sedikit atau tidak sama sekali,
impotensi.
c. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
Darah lengkap, CT, BT, AT
2) Dilakukan foto thorak posterior anterior
3) Foto polos leher antero posterior dan lateral dengan metode soft
tissu technig .
4) Esofagogram bila dicurigai adanya infiltrasi ke osofagus.
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang sering timbul pada penderita post operasi sistrunk
adalah
a. Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan nyeri, kerusakan
nervus laringeal yang ditandai dengan klien sulit berbicara dan hilang
suara.
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan dampak
pembedahan, udema otot, terputusnya jaringan syaraf, yang ditandai
ekspresi wajah tampak tegang.
c. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan salah interprestasi
yang ditandai dengan sering bertanya tentang penyakitnya.
d. Potensial terjadinya perdarahan berhubungan dengan terputusnya
pembuluh darah sekunder terhadap pembedahan.
3. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa keperawatan pertama
a. Tujuan
Klien dapat komunikasi secara verbal
b. Kriteria hasil:
Klien dapat mengungkapkan keluhan dengan kata-kata.

c. Rencana tindakan:
 Kaji pembicaraan klien secara periodik

 Lakukan komunikasi dengan singkat dengan jawaban ya/tidak.
 Kunjungi klien sesering mungkin
 Ciptakan lingkungan yang tenang.
d. Rasionalisasi:
 Suara parau dan sakit pada tenggorokan merupakan faktor kedua

dari odema jaringan / sebagai efek pembedahan.
 Mengurangi respon bicara yang terlalu banyak.
 Mengurangi kecemasan klien
 Klien dapat mendengar dengan jelas komunikasi antara perawat
dan klien.
Diagnosa keperawatan kedua

a. Tujuan:
Rasa nyeri berkurang

b. Kriteria hasil:
Dapat menyatakan nyeri berkurang, tidak adanya perilaku yg
menunjukkan adanya nyeri.
c. Rencana tindakan
 Atur posisi semi fowler, ganjal kepala /leher dengan bantal kecil
 Kaji respon verbal /non verbal lokasi, intensitas dan lamanya nyeri.
 Intruksikan pada klien agar menggunakan tangan untuk menahan
leher pada saat alih posisi .
 Beri makanan /cairan yang halus.
 Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
d. Rasionalisasi
 Mencegah hyperekstensi leher dan melindungi integritas pada

jahitan pada luka.
 Mengevaluasi nyeri, menentukan rencana tindakan keefektifan
terapi.
 Mengurangi ketegangan otot.
 Makanan yang halus lebih baik bagi klien yang menjalani kesulitan
menelan.
 Memutuskan transfusi SSP pada rasa nyeri.
Diagnosa keperawatan ketiga

a. Tujuan:
Pengetahuan klien bertambah.

b. Kriteria hasil:
Klien berpartisipasi dalam program keperawatan

 Kaji tingkat pengetahuan klien.

 Informasikan ke klien tentang penyakitnya.
 Informasikan ke klien cara perawatan luka yang benar.
d. Rasionalisasi:
 Mempermudah cara penyampaian isi materi ke klien.

 Klien dan keluarga semakin menegerti tentang penyakitnya.
 Klien dapat merawat lukanya bila pulang.
Diagnosa keperawatan keempat

a. Tujuan
Perdarahan tidak terjadi.

b. Kriteria hasil
Tidak terdapat adanya tanda-tanda perdarahan.

 Observasi tanda-tanda vital.

 Pada balutan tidak didapatkan tanda-tanda basah karena darah.
 Dari drain tidak terdapat cairan yang berlebih ( > 50 cc).
d. Rasionalisasi:
 Dengan mengetahui perubahan tanda-tanda vital dapat digunakan

untuk mengetahui perdarahan secara dini.
 Dengan adanya balutan yang basah berarti adanya perdarahan pada
luka operasi.
 Cairan pada drain dapat untuk mengetahui perdarahan luka operasi.
4. Evaluasi Keperawatan
a. teruskan bila masalah masih ada.
b. Revisi/modifikasi bila masalah ada tetapi rencana dirubah.
c. Terpecahkan jika masalah berhasil dipecahkan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
KISTA DUCTUS TIROGLOSUS DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT dr SOEDIRAN M.S WONOGIRI
Tgl masuk RS : 26 Oktober 2015

Tanggal dan jam Pengkajian : 27 Oktober 2015 jam 15.00 wib
Metode Pengkajian : Autoanamnese dan Alloanamnese
Diagnosis Medis : Kista Ductus Tiroglosus
No. Registrasi : 523508
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Bp. S
Alamat : Kebyuk lor 02/04, Tempursari, Sidoharjo
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Sulasni
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kebyuk lor 02/04, Tempursari, Sidoharjo
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Benjolan dileher dan nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Pasien mengatakan kurang lebih 1 bulan yang lalu merasakan
adanya benjolan dileher sebesar ibu jari, lama kelamaan terasa semakin
membesar sampai sekarang ini sebesar lebih kurang bola pingpong. Lama
kelamaan benjolan itu terasa nyeri dan terasa tidak nyaman di daerah leher.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Pasien mengatakan belum pernah sakit yang sama seperti ini,
tetapi 4 bulan yang lalu pernah rawat inap di rumah sakit ini juga dengan
keluhan muntah muntah dan berak cair.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita
sakit seperti ini. Anggota keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan maupun penyakit menular.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga Pasien mengatakan kesehatan adalah mahal harganya, maka
menjaga tubuh agar tetap sehat harus terus dilakukan. Bila ada anggota
keluarga yang sakit, keluarga langsung membawa ke fasilitas kesehatan
yang ada.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A= Antropomentri: TB: 160 cm, BB: 56 kg.
IMT : BB:TB2 = 56:2.56 = 21.875
B= Biocemical:Hb 13,4 g/dl
C= Clinical sign : konjungtiva an anemis, mucosa lembab
D= Diet: bubur setengah porsi jatah dari RS
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi Bubur
Porsi Sedang Sedikit
Masih nyeri bila
Keluhan Tidak ada
menelan
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Padat Lembek
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar
Tidak Tidak
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi Normal Normal
Kira kira 300 ml tiap Kira kira 300 ml tiap
Jumlah urine
BAK BAK
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah
Merasa puas Merasa puas
berkemih
Total produksi urine Kira kira 1500 ml Kira kira 1500 ml
c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minu a. Urine1 Intake 4000cc
man2000 cc 500cc Output 2440 cc
b. Makan b. Feses
an500cc 100 cc
c. Cairan c. Munta
IV 1500 cc h 0 cc
d. IWL
BB =56kg
840 cc
Total 4000cc Total 2440 cc Balance 1560 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
Ket: 0: mandiri
1: dengan alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 7 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum
Nonton TV Tidak ada
tidur
6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental
status mental pasien tidak terganggu, karena pasien sangat antusias
untuk segera sembuh dan kooperatif untuk dilakukan tindakan
keperawatan maupun medis
b. Kemampuan penginderaan
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
c. Pengkajian nyeri
P : nyeri pada saat menelan
Q: nyeri seperti di sayat
R: terlokalisasi di daerah leher
S: skala nyeri 6
T: nyeri timbul Setiap saat
7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/Citra tubuh
Pasien mengatakan selama sakit tidak merasa minder
b. Ideal diri
klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi dengan
keluarganya
c. Harga diri
baik, dilihat dari keluarga sangat menghormati pasien.
d. Peran diri
pasien berperan sebagai kepala keluarga.
e. Identitas diri
pasien beridentitas sebagai warga negara indonesia yang baik.
8. Pola Hubungan peran

Sebagai seorang ayah dan suami dalam keluarga
9. Pola seksualitas reproduksi

Pola seksual baik di lihat dari adanya dua orang anak
10. Pola mekanisme koping

Pasien selalu melibatkan keluarga apabila ada masalah
11. Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam, dan selalu beribadah 5 waktu dan berdoa kepada
tuhan
IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 112 / 74 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 82 x/ menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : sedang
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 20 x/ menit
- Irama : reguler
4) Suhu : 36.60 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris, tidak ada lesi
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : bersih, sebagian beruban
3. Muka
a. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat
bantu
1) Palpebra :+/+
2) Konjungtiva : ananemis
3) Sclera : merah muda
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya :+/+
7) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : normal simetris kiri kanan tidak ada polip
c. Mulut : lidah dan gigi bersih tidak ada karang dan karies
gigi
d. Telinga : normal, tidak ada gangguan pendengaran, bersih,
tidak ada serumen telinga
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : bekas luka operasi
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
c. JVP : denyut teraba kuat
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru :
Inspeksi : baik tidak ada jejas dan lesi, pengembangan kanan
kiri seimbang
Palpasi : focal fremitus tidak teraba, tidak ada tanda – tanda
crepitasi
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara vesikuler
b. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis teraba
Palpasi : teraba denyut perifer icus cordis kedua
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : detak jantung I, II teraba dalam batas normal
6. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan hepar
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 16x/ menit
7. Akstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
8. Pengkajian nyeri
 P : Nyeri pada saat menelan
 Q: Nyeri seperti disayat
 R: Terlokalisasi didaerah leher
 S: Skala nyeri 6
 T: Nyeri timbul setiap saat
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Keter
Jenis Nilai
Tanggal Satuan Hasil angan
Pemeriksaan Normal
hasil
Senin /  Leukosit 4.20-6.20 k/ul 8.7
26-10-  Lymposit 0-10 %L 1.2
2015  Red blood cell 4.40-5.90 m/ul 4.94
 Hb 12.0-18.0 g/dl 13.4
 Hematokrit 40.0-52.0 % 41.1
 MCV Fl 83.2
 MCH Po 27.1
 MCHC g/dl 32.6
 Platulet 140-440 k/ul 480
 CT 10mnt 30dtk
 BT 1mnt 30dtk
 Gol. Darah A
VI. TERAPI MEDIS

Hari / tanggal : selasa / 27-10-2015
 Cefoperazon 1gr/12 jam
 Ranitidin 50mg/12 jam
 Metamizol 1gr/8 jam
 Infus RL 20 tts/menit
 Infus metronidazol 500mg/8 jam
ANALISA DATA
Nama : Bp. S No. CM : 523508

Umur : 46 Tahun Diagnosa Media : Kista Ductus Tiroglosus
Hari/
No Tanggal Data Fokus Problem Etilogi Ttd
1 Selasa/ DS : Nyeri akut Agen injuri

27-10-15  Pasien fisik
mengatakan
nyeri pada
luka post
operasi
 Pasien
mengatakan
dioperasi TGL
27-10-15
 Skala nyeri :
- P : nyeri
pada saat
menelan
- Q: nyeri
seperti di
sayat
- R:
terlokalisasi
di daerah
leher
- S: skala
nyeri 6
- T: nyeri
timbul
Setiap saat
DO :
 Ekspresi
tampak
menahan nyeri
 Ada luka
bekas operasi
tanggal 27
oktober 2015
di leher
sebelah kiri
tertutup
balutan
 Tampak
terpasang drain
dengan cairan
kemerahan
 Jumlah cairan
drain kira kira
20 cc
2 selasa DS : Resiko infeksi kerusakan

27-10-15  Pasien jaringan
mengatakan sebagai efek
habis operasi sekunder dari
tgl 27 oktober prosedur
2015 pembedahan
DO :
 Ada luka
bekas operasi
di leher
sebelah kiri
tertutup
balutan
 Tampak
terpasang drain
dengan cairan
kemerahan
 Jumlah cairan
drain kira kira
20 cc
 TTV :
- TD: 112/74
mmHg
- N : 82 x/ mnt
- RR: 20 x/ mnt
- S : 36.60 C
kamis DS : kurang kurangnya

29-10-15  pasien pengetahuan informasi
mengatakan tentang
bila pulang penyakitnya
belum tau cara
merawat
lukanya
 pasien
mengatakan
belum pernah
di beri
informasi
bagaiamana
cara merawat
lukanya
DO :
 pasien
berpendidikan
SMP
 pasien bekerja
sebagai petani
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d proses pembedahan

2. Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan sebagai efek sekunder dari prosedur
pembedahan
3. kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakitnya
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Bp. S No. CM : 523508

Hari/ No Tujuan dan Kriteria

Intervensi Ttd
Tgl Dx Hasil
selasa/ 1 Tujuan: a. Kaji secara
27-10-15 Setelah dilakukan tidakan komprehensif
keperawatan Pain tentang nyeri
management selama 3x24 (lokasi karateristik,
jam proses keperawatan durasi, frekuensi,
nyeri dapat kualitas)
berkurang/hilang b. observasi isyarat
KH : non verbal dari
 Mengenali faktor ketidak nyamanan.
penyebab. c. kaji pengalaman
 Menggunakan individu terhadap
metode pencegahan nyeri.
non analgesik d. ajarkan
untuk mengurangi penggunaan teknik
nyeri. non farmakologi
 Melaporkan gejala (ex. Relaksasi,
pada tenaga terapi musik,
kesehatan. masase, dan lain-
 Mengenali gejala- lain).
gejala nyeri. e. berikan analgesik
 Mencatat sesuai anjuran.
pengalaman
tentang nyeri
sebelumnya.
 Skala nyeri
berkurang dari 6
menjadi 2
selasa / 2 Tujuan : a. Monitor tanda dan
27-10-15 Setelah dilakukan tidakan gejala infeksi
keperawatan infection sistemik dan lokal
protection selama 3x24 b. Monitor kerentanan
jam infeksi tidak terjadi terhadap penyakit
KH : menular
 Klien bebas dari c. Inspeksi kondisi
tanda dan gejala luka atau insisi
infeksi (rubor, bedah
dolor, kalor, d. Ajarkan pasien dan
fungsiolaesa) keluarga cara cuci
 Menunjukan tangan yang baik
kemampuan untuk dan benar untuk
mencegah menghindari infeksi
timbulnya infeksi e. Informasikan
 Jumlah leukosit pengetahuan
dalam batas normal tentang tanda dan
() gejala terjadinya
 Menunjukan infeksi
perilaku hidup sehat
misalnya cuci
tangan dengan baik
dan benar
kamis / 3 Tujuan : a. kaji tingkat
29-10-15 Setelah dilakukan tidakan pengetahuan
keperawatan selama pasien
1x1jam, pengetahuan b. ajarkan cara dan
pasien tentang penyakitnya tehnik merawat
bertambah lukanya
KH : c. beri penegrtian
 pasien tahu tentang tentang penyakit
penyakitnya dan cara merawat
 pasien tahu tentang lukanya
cara merawat d. anjurkan pasien
lukanya untuk control
 pasien bisa kembali bila sudah
menjelaskan pulang nanti
kembali apa yang
sudah di
beritahukan
perawat tentang
cara merawat
lukanya
TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Bp. S No. CM : 523508

Umur : 46 Tahun Diagnosa Media : kista ductus tiroglosus
Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
selasa 1 a. mengkaji secara S : PQRST: Pasien
27-10- komprehensif tentang mengatakan nyeri
15 nyeri (lokasi, karateristik, diluka op, nyeri
durasi, frekuensi, seperti disayat –
kualitas) sayat, nyeri timbul
terus menerus, skala
nyeri 6
O: pasien kooperatif
b. mengobservasi isyarat S : pasien mengatakan

non verbal dari ketidak tidak bisa tidur karena
nyamanan. nyeri
O : skala nyeri 6 pasien
tampak menahan sakit
c. mengkaji pengalaman S: pasien mengatakan

individu terhadap nyeri tidak pernah
mengalami nyeri
seperti ini
d. mengajarkan penggunaan S: pasien mengatakan
teknik non farmakologi mengerti cara
( relaksasi nafas dalam ) megatasi nyeri secara
relaksasi nafas dalam
O: pasien mampu
mendemonstrasikan
kembali cara relaksasi
nafas dalam
e. memberikan analgesik S: pasien mengatakan

sesuai anjuran dokter nyeri berkurang
(antalgin 1 ampul/ 8 jam) setelah disuntik
O: obat masuk secara IV,
tidak terjadi alergi
selasa 2 a. memonitor tanda dan S : Pasien mengatkan
27-10- gejala infeksi sistemik badan tidak panas
15 dan lokal O : suhu 36.6 0C
Tidak ada tanda –
tanda infeksi
b. memonitor kerentanan S : pasien mengatakan

terhadap penyakit luka op terasa basah
menular O: pasien kooperatif
c. menginspeksi kondisi S : pasien mengatak luka

luka atau insisi beda op belum kering
O : tanda infeksi tidak
ada: rubor, dolor,
calor, fungsiolaesa,
Suhu 36.6 0C
d. menginformasikan S: pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengatakan mengerti
tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala
infeksi
O: pasien dan keluarga
dapat mengulang
kembali tanda- tanda
dan gejala infeksi
e. mengajarkan cara S: pasien dan keluarga

menghindari infeksi mengatakan mengerti
(mencuci tangan dengan cara menghindari
tehnik yang baik dan infeksi
benar) O: pasien dan keluarga
dapat
mendemonstrasikan
kembali cara mencuci
tangan yang baik dan
benar
f. memberikan antibiotika ( S : pasien mengatakan

cefoperazo 1 gram/ 12 senang kalau di beri
jam) obat
O : obat masuk secara
IV, tidak terjadi alergi
g. memasukkan infus S : pasien bersedia di

metronidazol 500mg / beri obat lewat infus
8jam O: obat masuk lewat
infus, tidak terjadi
alergi
rabu 1 a. mengkaji ulang tingkat S: PQRST: Pasien
28-10- nyeri mengatakan nyeri
15 diluka op, nyeri
seperti disayat –
sayat, nyeri timbul
terus menerus, skala
nyeri 4
b. menggunakan tehnik S: pasien mengatakan

relaksasi ( nafas dalam ) mengerti cara
megatasi nyeri secara
relaksasi nafas dalam
O: pasien mampu
mendemonstrasikan
kembali cara relaksasi
nafas dalam
c. memberikan analgetik S: pasien mengatakan

sesuai advis dokter nyeri berkurang
setelah disuntik
O: obat masuk secara IV,
tidak terjadi alergi
rabu 2 a. memonitor tanda dan S : Pasien mengatkan
28-10- gejala infeksi badan tidak panas
15 O : suhu 36.1 0C
Tidak ada tanda –
tanda infeksi
b. menginspeksi dan S : pasien mengatakan

medikasi luka atau insisi luka masih terasa
beda perih
O: luka bersih, tidak ada
tanda tanda infeksi
c. memberikan antibiotika ( S: pasien mengatakan
cefoperazo 1 gram/ 12 bersedia di beri
jam) suntikan
O: obat masuk lewat
infus, tidak ada alergi
d. memasukkan infus S: pasien mengatakan

metronidazol 500 mg /8 bersedia di beri
jam suntikan
O: obat masuk lewat
Kamis 1 a. mengkaji ulang tingkat S: PQRST: Pasien

2015 diluka op, nyeri
seperti disayat –
sayat, nyeri hilang
timbul , skala nyeri 2
b. menggunakan tehnik S: pasien mengatakan

relaksasi ( nafas dalam ) mengerti cara
mengurangi nyeri
secara relaksasi nafas
dalam bila timbul
nyeri
O: pasien mampu
mendemonstrasikan
cara relaksasi nafas
dalam
c. memberikan analgetik S: pasien mengatakan

sesuai advis dokter bersedia di beri
suntikan
O: obat masuk lewat
Kamis 2 a. memonitor tanda dan S : Pasien mengatkan

2015 O : suhu 36 0C
Tidak ada tanda –
tanda infeksi
b. medikasi luka atau insisi S : pasien mengatakan

beda luka terasa nyaman
tanda tanda infeksi

jam) suntikan
O: obat masuk lewat
d. memasukkan infus S: pasien mengatakan

metronidazol 500 mg /8 bersedia di beri
jam suntikan
O: obat masuk lewat
Kamis 3 a. kaji tingkat pengetahuan S: pasien mengatakan
29-10- pasien hanya berpendidikan
2015 SMP
O: pasien ditanya
tentang perawatan
lukanya belum tau
b. ajarkan cara dan tehnik S; pasien mengatakan

merawat lukanya masih bingung
merawat luka
O: pasien mengingat
ingat apa yang
dikatakan petugas
c. beri pengertian tentang S: pasien mengatakan

penyakit dan cara sedikit mengerti
merawat lukanya penyakit yang
dideritanya
O: pasien dapat
mengulang kembali
sebagian apa yang
sudah disanpaikan
perawat
Jumat 1 a. mengkaji ulang tingkat S: PQRST: Pasien
2015 diluka op sudah
berkurang banyak ,
nyeri hilang dan
kadang timbul , skala
nyeri 1
b. memberikan analgetik S: pasien mengatakan

sesuai advis dokter bersedia di beri
suntikan
O: obat masuk lewat
Jumat 2 a. memonitor tanda dan S : Pasien mengatkan

2015 O : suhu 36.3 0C
Tidak ada tanda –
tanda infeksi
b. medikasi luka atau insisi S : pasien mengatakan

beda luka terasa nyaman
tanda tanda infeksi

jam) suntikan
O: obat masuk lewat
Jumat 3 a. anjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan

30-10- control kembali bila bersedia untuk kontrol
2015 sudah pulang nanti lagi sesuai anjuran
O: pasien merasa senang
selama dirawat di sini
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Bp. S No. CM : 523508
No Dx Hari/Tgl Evaluasi Ttd

S : pasien mengatakan nyeri post operasi
berkurang, skala nyeri 4
1 Rabu / 28-10-15 O : luka operasi tertutup verban
A : nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : A,D, E
S : pasien mengatakan luka operasi mulai
membaik
O : luka operasi baik, slang drain masih
2 Rabu / 28-10-15
mengeluarkan cairan, suhu badan:36.1C
A : resiko teratasi
P : lanjutkan intervensi : A, C, F, G
berkurang, skala nyeri 2
1 Kamis/29-10-15 O : drainase dilepas
A : nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : A,D, E
S : pasien mengatakan luka operasi baik
O : luka operasi baik, suhu badan : 36 C.
2 Kamis/29-10-15 Tidak ada tanda infeksi
A : resiko teratasi
P : lanjutkan intervensi : A, C, F, G
3 Kamis/29-10-15 S: pasien mengatakan bersedia untuk
kontrol lagi sesuai anjuran bila sudah
pulang
O: pasien merasa senang selama dirawat di
sini
A : pengetahuan pasien bertambah
P : intervensi dihentikan
berkurang banyak, skala nyeri 1
O : luka operasi tertutup verban
1 Jumat/30-10-15 A : nyeri teratasi
P : lanjutkan intervensi dirumah dengan
relaksasi nafas dalam dan minum obat per
oral
S : pasien mengatakan luka operasi baik
O : luka operasi baik, suhu badan : 36.3 C.
2 Jumat/30-10-15 Tidak ada tanda infeksi
A : resiko teratasi
P : intervensi dihentikan
PEMBAHASAN
1. PENGKAJIAN
Didalam teori, pengkajian mengacu pada sistem fungsional mulai dari
sistem pernafasan samapai dengan seksualitas. Akan tetapi pada
asuhan keperawatan kasus, penulis menggunakan pola gordon seperti
yang sesuai dengan buku panduan. Meskipun begitu, hasil akir yang
didapat dari pengkajian, tidak begitu berbeda jauh dari apa yang ada di
teori.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada diagnosa keperawatan, tidak semua diagnosa yang ada di teori
muncul di dalam kasus. Misalnya diagnosa keperawatan gangguan
komunikasi verbal dan potensi terjadinya perdarahan. Hal ini di
sebabkan oleh karena data yang didapat tidak mendukung untuk
ditegakkannya diagnosa keperawatan tadi. Sedangkan untuk diagnosa
keperawatan yang lain, sama dengan yang ada di teori
3. INTERVENSI
Pada intervensi, sebagian besar mengacu pada teori sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang ada. Sehingga mempermudah penulis
didalam membuat intervensi keperawatan
4. IMPLEMENTASI
Pada implementasi, tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai
dengan apa yang di rencanakan di keperawatan. Walaupun tidak semua
tindakan keperawatan sekali yang berhasil, akan tetapi tindakan yang
tidak berhasil , dilakukan tindakan keperawatan lagi sampai dengan
rencana evaluasi yang direncanakan.
5. EVALUASI
Pada evaluasi, tidak semua rencana keperawatan berhasil dengan baik.
Akan tetapi penulis telah berusaha semaksimal mungkin sesuai dengan
apa yang telah direncanakan didalam melakukan tindakan
keperawatan.

Keperawatan Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keperawatan Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

Kista duktus tiroglosus adalah suatu kantung berisi cairan yang

Kista duktus tiroglosus adalah sebuah kantong berisi cairan yang

Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara

Kista duktus tiroglosus paling sering dijumpai dengan massa di

 Massa bulat, licin, kecil di bagian depan tengah leher

- Intra lingual : 2,1%

Sedangkan Ward mendapatkan dari 72 pasien dengan kista duktus

Kelenjar tiroid pertama kali tampak sebagai divertikulum ventral

Selama perkembangan janin, kelenjar tiroid asalnya didalam

Terdapat dua teori yang dapat menyebabkan terjadinya kista

a. Infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus,

Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara

 Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan

a. Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi

Diagnosa keperawatan pertama

Klien dapat komunikasi secara verbal

Klien dapat mengungkapkan keluhan dengan kata-kata.

 Kaji pembicaraan klien secara periodik

 Suara parau dan sakit pada tenggorokan merupakan faktor kedua

Diagnosa keperawatan kedua

Rasa nyeri berkurang

 Mencegah hyperekstensi leher dan melindungi integritas pada

Diagnosa keperawatan ketiga

Pengetahuan klien bertambah.

Klien berpartisipasi dalam program keperawatan

 Kaji tingkat pengetahuan klien.

 Mempermudah cara penyampaian isi materi ke klien.

Diagnosa keperawatan keempat

Perdarahan tidak terjadi.

Tidak terdapat adanya tanda-tanda perdarahan.

 Observasi tanda-tanda vital.

 Dengan mengetahui perubahan tanda-tanda vital dapat digunakan

Tgl masuk RS : 26 Oktober 2015

2. Identitas Penanggung Jawab

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

4. Pola Aktifitas dan Latihan

5. Pola Istirahat Tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

7. Pola Persepsi Konsep Diri

8. Pola Hubungan peran

9. Pola seksualitas reproduksi

10. Pola mekanisme koping

11. Pola nilai dan keyakinan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

VI. TERAPI MEDIS

Nama : Bp. S No. CM : 523508

1 Selasa/ DS : Nyeri akut Agen injuri

2 selasa DS : Resiko infeksi kerusakan

kamis DS : kurang kurangnya

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d proses pembedahan

Nama : Bp. S No. CM : 523508

Hari/ No Tujuan dan Kriteria

Nama : Bp. S No. CM : 523508

b. mengobservasi isyarat S : pasien mengatakan

c. mengkaji pengalaman S: pasien mengatakan

e. memberikan analgesik S: pasien mengatakan

b. memonitor kerentanan S : pasien mengatakan

c. menginspeksi kondisi S : pasien mengatak luka

e. mengajarkan cara S: pasien dan keluarga