RUPTUR GINJAL

Winarsi, Raden Selma, Luthfy Attamimi

I. PENDAHULUAN
Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga
ektraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot
dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ
urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan
organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria
bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang
menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan
pembuluh darah ginjal.(1)
Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari
luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik
akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada
trauma tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru,
harus difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi, sedangkan
trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan operasi.(1)
Ruptur ginjal dapat terjadi pada ginjal yang normal maupun pada ginjal
yang telah mengalami proses patologis sebelumnya.(8)

II. INSIDEN
Frekuensi terjadinya trauma ginjal tergantung pada populasi pasien.
Jumlah trauma ginjal biasanya 3% dari jumlah semua trauma yang ada di
seluruh rumah sakit dan sebanyak 10% dari total pasien yang mengalami
trauma abdomen.(6,9,16)
Pada anak-anak, umumnya lebih mudah terjadi rupture ginjal, terkait
dengan ukuran ginjal anak yang relatif besar, lebih bersifat mobile dan
perirenal fat yang minim.(6,16)
III. ETIOLOGI

1
 Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia.
Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Cedera
ginjal dapat terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang mengenai
daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi
akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum.
Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka
tusuk, ataupun luka tembak.(1)
Terdapat dua macam trauma abdominal, yaitu trauma tumpul dan
trauma penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan
pada tubuh tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma
tumpul adalah pukulan langsung (akibat olahraga, kekerasan), tekanan
(akibat pekerjaan industrial seperti terperangkap di dalam alat-alat berat),
atau deselerasi (kecelakaan motor atau jatuh dari ketinggian yang
signifikan).(10)
Pada beberapa kejadian namun tak banyak, kehamilan dapat
mengakibatkan ruptur ginjal spontan dan umumnya terjadi pada ginjal
kanan. Hal ini bisa saja terjadi pada ginjal dengan atau tanpa didahului
proses patologis pada ginjal.(8)
IV. ANATOMI
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan ukuran
panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5,5-7,7 cm, dan tebal 2,5 cm. Sisi lateral
ginjal berbentuk cembung (convex), sedangkan sisi medialnya berbentuk
cekung (concave). Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu sebagai tempat
masuknya arteri renalis dan tempat keluar vena renalis dan ureter. Hilus
ginjal juga merupakan tempat struktur sistem limfatik dan innervasi ginjal.
Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal
atau suprarenal.(7)
Ginjal dibungkus oleh tiga lapisan. Lapisan terdalam adalah jaringan
fibrous yang tipis dan mengkilat yang disebut kapsula renalis (fibrous
capsule). Kapsula renalis melindungi ginjal dari trauma dan menghambat

2
 penyebaran infeksi. Di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak yang disebut
kapsula adiposa renalis. Dan lapisan paling luar adalah fascia renalis (fascia
Gerota) yang terdiri atas jaringan penghubung yang tebal dan irreguler.
Lapisan ini membantu ginjal agar dapat tersokong dengan baik pada
peritoneum dan dinding abdomen.(7)
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan
medula ginjal. Korteks ginjal, yang berhubungan dengan kapsula renalis,
tampak coklat kemerah-merahan dan bergranula karena mengandung
banyak kapiler. Sedangkan di medula ginjal tampak lebih gelap dan terdiri
atas 8-10 piramida renalis. Di bagian apex piramida renalis dikenal dengan
papilla renalis. Selanjutnya papilla renalis akan menonjol membentuk
cekungan kecil yang disebut calyx minor. Beberapa unit calyx minor akan
membentuk calyx mayor, dan beberapa calyx mayor akan bersatu
membentuk pelvis renalis yang berbentuk corong. Pelvis renalis akan
mengumpulkan urin yang berasal dari calyces dan membawanya menuju
ureter.(7)

V. PATOGENESIS
Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa.
(3)

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan

regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri
renalis. Robekan ini akan memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang
selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-
cabangnya.(1)
Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan
pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.(1,11)
Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal
dibedakan menjadi: (1) cedera minor, (2) cedera major, (3) cedera pedikel
atau pembuluh darah ginjal.(1)
Terdapat dua penggolongan derajat pada ruptur ginjal yaitu sebagai berikut.

3
 Tabel 1. Kalsifikasi trauma/cedera ginjal(6)

Klasifikasi pencitraan Federle Klasifikasi AAST (American Associate

of Surgery)
Kategori Tingkat cedera Derajat Tingkat cedera
I MINOR 1 Kontusio dan/atau hematoma
Kontusi subkapsular
Laserasi korteks (tidak
2 Laserasi korteks < 1 cm,
meluas ke calyx)
tidak sampai kaliks
MAJOR
II Laserasi korteks (meluas ke 3 Laserasi korteks > 1 cm,

calyx) tidak sampai kaliks

Ruptur ginjal 4 Laserasi korteks hingga
CATHATROPHIC
corticomedullary junction
Trauma sampai ke pedikulus
atau hingga collecting system
III ginjal
SHATTERED KIDNEY 5 Cedera arteri atau vena

Perlukaan sampai di renalis disertai perdarahan

pelviureteric junction Avulsi pedikel ginjal

IV
Ginjal terbelah (shattered
kidney)

Namun klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan

adalah klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal
menjadi empat kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric
junction injuries).(6)

4
 Gambar 1. Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST)(18)

VI. DIAGNOSIS
VI.1. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat
bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya
trauma pada organ lain yang menyertainya. Pada trauma derajat ringan
mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas
berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun
mikroskopik.(1)
Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan
parah tidaknya hematuria yang terjadi; hematuria makroskopik dapat
terjadi pada trauma ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan
pada trauma mayor.(11)
Pada trauma mayor atau rupture pedikel sering kali pasien datang
dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang
yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin
pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP karena usaha untuk

5
 memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat
perdarahan yang keluar dari ginjal cukup banyak. Untuk itu harus
segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan
perdarahan.(1)
Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:(1)
a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan
perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas
pada daerah itu
b. Hematuria
c. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus
vertebra
d. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang
e. Cedera deselarasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau
kecelakaan lalu lintas

VI.2. GAMBARAN RADIOLOGI

Adapun indikasi untuk dilakukan pemeriksaan radiologi adalah
apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut:(5)
- Luka tembus dengan hematuria
- Trauma tumpul dengan hematuria dan hipotensi
- Hematuria mikroskopik dengan peritoneal lavage (+)
- Trauma tumpul yang berhubungan dengan perlukaan ginjal
(kontusio/hematoma di daerah pinggang, fraktur costa bagian
bawah, dan fraktur vertebra thoracolumbal)

A. Foto Konvensional
Pemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan
berguna pada kasus ruptur ginjal.(12)
Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal,
kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan
juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika
dibandingkan dengan ginjal sebelah.(13)
Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit,
IVU dapat menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah
kehilangan cairan tersebut. Namun, walaupun IVU sangat mudah

6
 dan banyak digunakan, harus diingat bahwa IVU memberikan
ekspose radiasi yang cukup tinggi sehingga harus
dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga
harus diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan
gangguan fungsi ginjal, neuropati, dan alergi yang mungkin akan
sangat berbahaya jika menerima ekspose radiasi.(12)

Gambar 4. Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) psoas line kiri
terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah
merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi
meluas di peripelvis dan perirenal(12)

B. Ultrasonografi (USG)
Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam,
oleh karena itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG.
Ada keadaan dimana ruptur ginjal disebabkan oleh trauma
langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau urin yang
mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan
tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat
urin maupun hematoma yang banyak dapat dilakukan drainase
secara percutaneus.(14)
Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat
berguna untuk mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan
USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada

7
 bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh
urinoma.(12)

C. CT-Scan
Sejauh ini CT-Scan adalah modalitas yang paling baik untuk
melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan
berkaitan dengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan
dalam satu kali pemeriksaan saja.(15)
Pada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan
lebih baik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas
perlukaan dan juga lebih bermanfaat untuk melihat organ
retroperitoneum, khususnya ginjal.(4)
Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal
adalah memar atau kontusi ginjal, umunya muncul sebagai
gambaran zona focal yang kurang penyangatannya karena
ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat
Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi
sangat tipis tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular
biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan
displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat
perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada
perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen
retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal akan
terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape)
yang hipodens. “Shattered kidney” adalah laserasi mengelilingi
ginjal menghasilkan multiple fragmen.(15)

D. MRI
Sebenarnya CT-scan adalah modalitas utama untuk menilai
kasus hematuria pada trauma abdomen akut. Walaupun hasil
penelitian pada binatang membuktikan bahwa MRI mempunyai
keakuratan yang sama bahkan lebih dibandingkan CT-scan,
peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta
membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-scan,

8
 pada MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu
membedakan hematoma perirenal dan intrarenal.(20)
VI.3. LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis.
Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein,
glukosa dan sel-sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik
seringkali ditemukan pada pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada,
maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara
umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma
traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma
(ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus
diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai
modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan
kesulitan.(2,11)
VII. PENATALAKSANAAN
VII.1. Non-Operatif dan Konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada
keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu
tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang,
adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin
darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urine serial.(1)
VII.2. Operatif
Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma
ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan.
Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa
renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus
dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena
kerusakan ginjal yang sangat berat.(1)
VIII. PROGNOSIS
Dengan follow-up yang dilakukan secara hati-hati, kebanyakan kasus
ruptur ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan proses penyembuhan
yang berlangsung secara spontan dan mengembalikan fungsi ginjal.
Pengawasan terhadap excretory urography dan tekanan darah juga dapat

9
 menjamin deteksi dan manajemen yang tepat akan kejadian hidronefrosis
dan hipertensi.(11)

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B, ed. Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta:

Sagung Seto; 2009. P. 87-91.
2. Akpem. Trauma pada Ginjal. [Online] 2011. [Dikutip] 30 april 2012.
Available from:
http://akpemgaruttingkat2akel4.blogspot.com/2011/04/tugas-ke-16-
trauma-pada-ginjal.html%5C
3. Dorland, W. A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland 29th Edition.
Jakarta: EGC; 2000. P. 1929
4. Frankel, Heidi L. Ultrasound for Surgeons. [Electronic Book]. Texas:
Landes Bioscience; 2004. P. 76
5. Ahuja, A. T, Antonio, G. E., et al. Case Studies in Medical Imaging.
[Electronic Book]. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. P. 338
6. Suron, David, ed. Textbook Radiology and Imaging of Radiology and
Imaging 7th Edition Volume II. London: Churcill Livingstone; 2003. P.
971-5
7. Graaf, Van De. Human Anatomy, Sixth Edition. [Electronic Book]. The
McGraw-Hill companies; 2001. P. 677
8. Lo, KL., Cf Ng, WS Wong. Spontaneous Rupture of The Left Renal
collecting System During Pregnancy. Hongkong [Online]. 2007 (Dikutip]
20 April 2012. Available from:
http://hkmj.org.article_ppdfs/hkmj0710p396.pdf
9. Lusaya, Dennis G, et al. Renal Trauma. [Online]. 2007 [Dikutip] 20 April
2012. Available from:
http://emedicine_medscape.com/article/440811-overview
10. Blair, Meg. Oeverview of Genitourinary Trauma. [Online]. 2011 [Dikutip]
20 April 2012. Available from:
http://medscape.com/viewarticle/746075
11. Tanagho, Emil A. dan Jack W Mc. Aninch, eds. Smith’s General Urology
17th Edition. [Electronic Book]. USA: McGraw-Hill Companies Inc;
2008. P. 281-8
12. Tan, Sinan, Meral Arifoglu et al. The Importance of Gray Scale and Color
Doppler Ultrasonography in The Diagnosis of Spontaneous Renal Pelvis

10
 Rupture: Case Report. Dalam Turkish Journal of Radiology. Turkey.
[Online]. 2010 [Dikutip] 20 April 2012. Available from:
http://turkulojidergisi.com/sayilar/136/434-437.pdf
13. Begg, James D, ed. Abdominal X-Ray Made Easy. United Kingdom:
Churcill Livingstone; 2007. P. 197-9
14. Bates, Jane A. Abdominal Ultrasounds How, Why, and When 2 nd Edition.
[Electronic Book]. Edinburgh dst; 2004. P. 182
15. Marincek, Borut dan robert F. Dondlinger. Emergency Radiology.
[Electronic Book]. Springer; 2007. P. 197-8
16. Blair, Meg. Oeverview of Genitourinary Trauma. [Electronic Book]; 2011.
P. 139-45
17. JW, Mc. Aninch dan Santucci RA. Ureter. [Online]. [Dikutip] 20 April
2012. Available from:
http://www.urologic-bad-segeberg.de/Urology/Treatment-
options/ureter/ureter.html
18. Gray, H. Elsevier Image. [Online]. [Dikutip] 20 April 2012. Available
from:
http://www.elsevierimages.com/image/25276.htm
19. Standring, Susan, et al,eds. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of
Clinical Practice 39th Edition. USA: Elsevier; 2008
20. Siegelman, Evan S, ed. Body MRI. Philadelpia: Elsevier Saunders; 2005. P.
158,169-70
21. Dogra, Vikram S dan Shweta Bhatt. Radiologic Clinics of North America.
New York: Elsevier Saunders. [Electronic Book]; 2007. P. 581-90

11