Nama Dokter : Periode Penilaian : No Indikator Penilaian Bobot Hasil Penilaian Nilai Penilaian A B C D E 74 – 80 58 – 73 48 – 57 32 – 47 16 - 31 PROFESIONALISME 1 Ketepatan diagnosa dan terapi 2 Melaksanakan tindakan medis sesuai kewenangan klinis 4 Kelengkapan pengisian SOAP pada CPPT 5 Ketepatan penulisan resep MUTU PELAYANAN 1 Komplain dari pasien / keluarga 2 Kasus medikolegal ATTITUDE 1 Laporan etik PRODUKTIVITAS 1 Ketepatan jadwal praktek 2 Visite DPJP setiap 3 Mengikuti pembahasan kasus KERJASAMA 1 Dengan teman sejawat 2 Dengan manajemen Total skor Keterangan: Nilai D dan E akan mendapat pembinaan lebih lanjut