Internship Evaluation Form

Viva Health
Name Intern:
Preceptor:
* Score dalam rentang 0-100
Score
No Subject
W1 W2 W3 W4
A. Proses Pembelajaran
1 Kesiapan mahasiswa dalam pembelajaran
2 Keaktifan dan partisipasi mahasiswa selama pembelajaran
3 Minat dan perhatian mahasiswa
4 Komunikasi baik dan efektif dengan tim apotek
Total Score
Average
B. Hasil Pembelajaran
1 Kemampuan dalam memahami tugas
2 Hasil tugas
3 Kemampuan dalam berinovasi dan kreatifitas
Total Score
Average
C. Sikap
1 Ketaatan pada prosedur/ tata tertib
2 Kerja sama dengan rekan sekelompok
3 Presensi dan izin
4 Kemampuan melaksanakan tugas secara tepat waktu
Total Score
Average
 Internship Evaluation Form
Viva Health
Name Intern :
Preceptor :
* Score dalam rentang 0-100

Flash Card
Score
No. Subject
CVD CNS Muscoskeletal Endocrine Nyeri GI
1 Kelengkapan materi
2 Kerapian
3 Ujian
Total Score
Average Score

Flash Card
Score
No. Subject Hormone &
Respiratory Antibiotic Corticosteroid Topical Tetes Mata OTC
Contraception
1 Kelengkapan materi
2 Kerapian
3 Ujian
Total Score
Average Score

Assignment
No Descriptions Score
1 Analisa SWOT lokasi dan sarana prasarana di Viva Apotek
2 Reels tentang penggunaan insulin
3 Alur pengelolaan obat di Viva Apotek dan apotek konvensional
4 Reels tentang FAST atau Seizure First aid
5 Poster tentang komplikasi diabetes melitus
Total Score
Average Score

Pelayanan
No Subject W1 W2 W3 W4
Komunikasi baik dan efektif
1
dengan pasien
2 Mampu melakukan KIE
Mampu memberikan rekomendasi
3
farmakologi
Mampu memberikan rekomendasi
4
non-farmakologi
5 Assesment
6 Follow up pasien
7 ISBAR
Total Score
Average