Samarinda, 2 Januari 2018

Nomor : 01/KTA/MLD/I/2018
Lampiran : -

Kepada Yth.
DPP INKINDO KALTIM
di
Samarinda

Perihal : Permohonan Perpanjangan KTA INKINDO Kalimantan Timur Tahun 2018

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama perusahaan, dengan ini mengajukan permohonan
perpanjangan Kartu Tanda Anggota (KTA) Inkindo Kalimantan Timur Tahun 2018.

Adapun Data Perusahaan adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. MITRA LIMA DINAMIKA

Alamat Perusahaan : Jl. P. Suriansyah No. 02 Rt. 008 Samarinda (sesuai SITU yang masih berlaku)
Alamat Surat : Jl. P. Suriansyah No. 02 Rt. 008 Samarinda
No. Telp./HP : 0541 201879
E-mail : mldsmd@yahoo.co.id

Dengan ini pula kami nyatakan bahwa data Perusahaan tersebut tidak berubah/berubah* dari data
terakhir yang kami ajukan.

Berikut pula kami lampirkan :

1. KTA asli tahun 2017
2. Copy KTA Terakhir (untuk di leges) 2 lembar
3. Foto Direktur ukuran 3x4, berwarna sebanyak 2 lembar
4. Surat Pernyataan Tidak Merangkap/Menjadi Anggota Asosiasi Lain yang sejenis
5. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku
6. Copy Akta Perubahan (jika terjadi perubahan)**

Demikian Permohonan Kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
CV. MITRA LIMA DINAMIKA

( ERWIN, ST )
Direktur Utama

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Data Perusahaan wajib diisi dengan lengkap
***) Hanya jika ada perubahan dan belum pernah diajukan
perubahan tersebut
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP/MENJADI ANGGOTA ASOSIASI LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERWIN, ST
Perusahaan : CV. MITRA LIMA DINAMIKA
Alamat : Jl. P. Suriansyah No. 02 Rt. 008 Samarinda
No. Telp./HP. : 0541 - 201879
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak menjadi anggota asosiasi lain yang
sejenis, dan semua data dan atau informasi yang kami berikan di dalam berkas
permohonan ini adalah benar dan sah.

Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan
ini palsu dan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan
peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hormat Kami,
CV. MITRA LIMA DINAMIKA

( ERWIN, ST )
Direktur Utama