RM 17

FORMULIR SKRINING GIZI

(oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining : .....................................................tgl masuk

RS .................................

Nama : ....................................................Umur : .......................tahun,

L /P

Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................

------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnosis klinis :..................................., permintaan

diet ..........................................

Perubahan asupan makan:

- Asupan makan berkurang TIDAK /  YA, hari/minggu

- Perubahan bentuk/jenis makanan TIDAK /  YA:

lunak, cair, enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB : cm; BB sekarang :  kg 
- BB menurunTIDAK /  YA ....... Kg

- Kegemukan TIDAK /  YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir TIDAK /  YA, :

mual,anoreksia, muntah ......... kali/hari, diare ...........kali/hari
KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK /   YA,
(bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)

Isi secara singkat, jelas dan beri tanda  pada pernyataan yang sesuai.

Perawat ruangan

_____________________________
(Paraf dan nama jelas)

Catatan :
 RM 17 -1A

FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI

(oleh dietisien)

Nama : .........................................................;.................tahun; L /P;

Ruang rawat: ..........................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

SUBYEKTIF

Perubahan Berat badan

Berat badan : tetap /  naik /  turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan
Perubahan kebiasaan makan
Nafsu makan : Tetap /Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ;
perubahan jenis diet:  Diet khusus: .................  lunak,  cair,  enteral, 
parenteral

Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhir

Mual/kembung/kontisipasi: TIDAK/ YA;
Muntah :  TIDAK/YA, .............kali/hari;
diare :  TIDAK/YA, .............kali/hari
Analisis rata – rata asupan makanan perhari :
Energi protein (g) Lemak KH (g) sayuran buah
(Kal)
hewani nabati (g) (g) (g) porsi
sebelum sakit
selama sakit ....
hr
Selama
perawatan
Oral
Enteral
parenteral
total

Catatan : 1. pola makan sebelum

sakit : .........................................................................................

selama
sakit : .........................................................................................
2. pantangan
makanan : .........................................................................................

3. ...................................................................................................................
.....................
 RM 17 – 1 B

FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI

(oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi)

Nama : ................................................... .......................tahun, L /P, Ruang

rawat: ..........................

SUBYEKTIF
Keluhan; :

OBYEKTIF
Keadaan umum : .............Suhu ......... C, Tensi …........mmHg, Nadi ..........X/mnt,
Pernafasan.........X/mnt

Antropometri :
TB : .............. cm BB Ideal : .............kg BB Sekarang ........kg IMT .............kg/m2
LLA .............. cm BB perkiraan .......kg BB sebelum sakit penurunanBB......
........kg %/......hr
TLBk ............. Edema - / +/...... Asites - / + / .......... lain2 .....................
mm

Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................;

GD ....................................... fs ginjal : ureum
............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : .......................................
profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl,
HDLkolesterol .................mg/dl

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)

Kriteria Normal/Ringan = 0 Sedang = 1 Berat = 2
Kehilangan BB tidak ada < 10% BB biasa > 10 % BB biasa
6 bulan terakhir
Asupan makanan tidak berubah menurun < 50% menurun > 50 %
7 hari terakhir
Gangguan sal. cerna tidak ada mual, muntah anoreksia, diare
selama 2 minggu
Kapasitas fungsional tidak berubah menurun + kerja Bedridden 2mgg/>
suboptimal 2 mgg/>
penyakit & stres metab ringan sedang Berat
pemeriksaan fisik: < tidak ada ringan = +1 Berat = +3
Lmk subkutan & M sedang = +2
wasting
SGA A (0) status gizi baik B (1-2) malnutrisi ringan C (>2) malnutrisi berat
-sedang /risiko
malnutrisi
IMT 18,5 – 25 25,1 – 30 < 18,5 atau > 30
Kadar Albumin (g/dl) > 3,4 2,5 – 3.4 < 2,5
TLC  1500 900 - < 1500 < 900
total skor
Tingkat risiko 0 – 1 rendah 2 – 3 sedang 3 - > 4 tinggi
malnutr.

DIAGNOSIS
Klinis : ......................................... Status
Metabolisme : ........................................
Status Gizi : ......................................... Status Saluran
cerna : ........................................

PERENCANAAN TERAPI GIZI

kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g,

Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................;

3. ....................................................

Makronutrien:
Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......g
Bentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari

cara pemberian :

Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g;

KH ..................g

Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g;

KH .................g

Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g;

KH .................g
asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari

Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik)

....................................................................................................................................................................
..................

Monitor & Evaluasi

.....................................................................................................................................
...................................