PERSYARATAN UNTUK VERIFIKASI DATA

PERPANJANGAN STR BAGI DOKTER UMUM

Nama :

NPA IDI/CABANG :

Nomor STR :

Periode :

Tanggal proses :

1. Formulir pendaftaran P2KB & Formulir 1C untuk registrasi ulang -------------------------

2. Fotokopi STR lama ---------------------------------------------------------------------------------
3. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (10 lembar) dan ukuran 2x3 (2 lembar)--------------------
4. Surat Keterangan Sehat --------------------------------------------------------------------------
5. Surat pernyataan Kepatuhan Etika --------------------------------------------------------------
6. Laporan kegiatan P2KB. (sertifikat diserahkan yang asli & fotocopy,
setelah selesai diverifikasi, Maka sertifikat dapat diambil kembali) -----------------------
7. Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku (*harus anggota IDI Cabang Banda Aceh) ---------
8. Copy bukti pembayaran biaya resertifikasi P2KB Rp. 200.000
ke Bank BNI cab.Menteng No.Rek. 0010729521 atas nama PB IDI ------------------------
9. Copy bukti pembayaran STR Rp. 300.000 ke No.Rek.93.20.5556
Bank BNI atas nama KKI Bank BNI Jakarta Selatan. ----------------------------------------
10. Mengisi Surat Keterangan Pasien (*dengan melampirkan fotocopy SIP)------------------
11. Copy bukti lunas iuran anggota IDI selama 3 tahun berlaku STR ----------------------------
12. Fotocopy Ijazah dan KTP---------------------------------------------------------------------------
13. Biaya pengiriman berkas P2KB Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah) -------------------------