PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2017 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Masbagik Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas Masbagik
Tahun 2017
BANYAKNYA UANG : SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Transport petugas dalam rangka Pelacakan KIPI Imunisasi di wilayah Puskesmas

UNTUK PEMBAYARAN :
Masbagik tanggal 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, dan 24 Maret 2017 a/n L. Dadang S.
dkk.

Terbilang Rp 120.000,-
Masbagik,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Masbagik Bendahara BOK Puskesmas
Selaku Penanggung Jawab BOK

Nama : L. Dadang S.
dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI,A.MG Pekerjaan : Staf Puskesmas
NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009 Alamat : Masbagik

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
asbagik
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGAS
DALAM RANGKA : Konsultasi dan verifikasi RPK dan Keuangan BOK
DI PUSKESMAS MASBAGIK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

JMLH UANG
JML BIAYA/HR
NO NAMA JABATAN YG. TANDA TANGAN
KALI (Rp)
DITERIMA
1 2 3 4 5 6

1 Nanang Sopian Staf PKM 2 30,000 Rp 60,000 1.

2 Nurhayati Staf PKM 2 30,000 Rp 60,000 2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp 120,000
Terbilang : SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Masbagik,

LUNAS DIBAYAR
Setuju Dibayar Bendahara BOK Puskesmas
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP.19790721 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM/ I/ 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO
NIP : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Masbagik

Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

1 Nanang Sopian - JOB Puskesmas Masbagik

2 Nurhayati Puskesmas Masbagik

Tempat Tujuan : Sasaot dan Tmn. Sari

Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa

Lama Perjalanan : 2 (dua) Hari

Tanggal Perjalanan : 10 dan 17 Januari 2017
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2017

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2017

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP.19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik- Kec. Masbagik-Kab. Lombok Timur-Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /440/PKM/ I/ 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Unit Kerja

1 Nanang Sopian - JOB Puskesmas Masabgik

0 0 0

Tempat Tujuan : #REF!

Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa

0

Lama Perjalanan : #REF!

Tanggal Perjalanan : #REF!
Biaya Perjalanan dibebankan pad: Dana Bantuan Oprasional Kesehatan TA.2011

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Masbagik

Kabupaten Lombok Timur
TA.2011

dr. H. THOHA SANTOSO

NIP. 19650330 200604 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /440/ PKM/ I/ 2017

Tanggal : 10 dan 17 Januari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp)

Transport perjalanan dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop

1 60,000
out obat jiwa, a/n.Nanang Sopian, Tanggal, 10 dan 17 Januari 2017

Transport perjalanan dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop

2 60,000
out obat jiwa, a/n.Nurhayati, Tanggal, 10 dan 17 Januari 2017

JUMLAH 120,000

TERBILANG : SERATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Masbagik,

Rp 120,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara BOK Puskesmas Rp 120,000
Yang Menerima,

YENI SULISTIAWATI, A.MG NANANG SOPIAN

NIP.19790721 200604 2 009

Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002
 KET

mlah uang Sebesar

G SOPIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombok - Kab. Lombok Timur - Tlpn (0376) 631183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /440/ PKM/ / 2017

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Masbagik

Nama pegawai yang diperintahkan :
2 mengadakan perjalanan
NIP.
3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Staf Puskesmas Masbagik
b. Pangkat/Golongan :

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Masbagik

Tujuan :
Tujuan : 2.
Tujuan : 3.
Transportasi menggunakan : Kendaraan Pribadi

5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari

B. Tgl.Berangkat :
C. Tgl. harus kembali :

6 Maksud mengadakan perjalanan Dalam rangka ………………………………………

7 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Masbagik
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40. 5.2.2.15.01

Masbagik, Januari 2017

20 KEPALA PUSKESMAS
,

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali
pegawai yang diberi
perintah jalan : Masbagik Tanggal, Dengan Tanda tangan Tanggal, Tanda tangan
kendaraan
Roda 2 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

dr.H TRI ARIF SUDAKSO dr.H TRI ARIF SUDAKSO

NIP 19690221 200012 1 002 NIP 19690221 200012 1

002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tempat yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Masbagik Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

Dr. H. Tri Arif Sudakso Dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19690221 200012 1 002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Masbagik,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

___________________________
NIP.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS MASBAGIK

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1 . Tanggal : 10 dan 17 Januari 2017
2 . Nomor : / 440/ PKM/ I/ 2017
3 . Waktu : 09. 00
4 . Tempat Tujuan : Taman Sari, Tlg. Urung
II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :
1 a. Nama : Nanang Sopian
b. NIP :-
c. Gol./Pangkat :-
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Eselon :-

2 a. Nama : Nurhayati
b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Eselon :-

3 a. Nama :
b. NIP :
c. Gol./Pangkat :
d. Jabatan :
e. Eselon :

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka kunjungan rumah pasien drop out obat jiwa
IV. Hasil Perjalanan Dinas :
1 SAPRI
Keluarga mengeluhkan pasien cepat marah, suka berbicara sendiri, tidak
mau pasien tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
mandi,
Pasien sudah 8 bulan tidak mau minum obat yang didapatkan dari
Puskesmas.
2 SUN'AN AEDI
Keluarga mengeluhkan pasien cepat marah, suka berbicara sendiri, tidak
mau pasien tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
mandi,
Pasien sudah 6 bulan tidak mau minum obat yang didapatkan dari
Puskesmas.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Masbagik, 10 Januari 2017

Yang Melakukan Perjalanan,
1 . Nanang Sopian ( )

2 . Nurhayati ( )
NIP.