DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak FOTO RUMAH
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK
 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak FOTO RUMAH
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK
 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
FOTO RUMAH
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK
 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak
FOTO RUMAH
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK
 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
FOTO RUMAH
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK
 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN……. KECAMATAN………….KABUPATEN…….PROVINSI………….

Nomor Urut : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Subjek
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIK KTP (16 digit) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Tanggungan : …………………. Orang
Pekerjaan / Penghasilan
Per bulan (Rp.) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Objek
Luas Rumah : …………………. M2
Kondisi Lantai : Layak / Tidak Layak
FOTO RUMAH
Kondisi Dinding : Layak / Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak / Tidak Layak
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Keterangan Pejabat / Bukti lain
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik / Air Bersih / MCK

Disahkan Oleh Yang melakukan Pendataan,

Kepala Desa
………………………….. …………………………………….