PRAKATA

Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas segala limpahan rahmatnya sehingga penyusunan panduan pelaksanaan
pengembangan Dasa Wisma ini dapat kami rampungkan.
Buku ini berisi tentang hakikat Dasa Wisma, manfaat, program dan kegiatan,
pembiayaan, gambaran Dasa Wisma di Kabupaten Kutai Timur, langkah
pengembangan Dasa Wisma, serta Indikator capaian program.
Kami berharap buku sederhana ini dapat memberi informasi tentang apa dan
bagaimana Dasa Wisma dapat dikembangkan di Kabupaten Kutai Timur.
Mohon maaf atas kekurangan yang terdapat dalam buku panduan ini karena
keterbatasan kami. Oleh karena itu, sangat dibutuhkan berbagai masukan dari
berbagai pihak agar kedepan dapat disusun panduan pengembangan Dasa Wisma
yang lebih sempurna.
"Jayalah PKK".

Sangatta, Mei 2017

Penyusun
DAFTAR ISI
Prakata
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan

1. Hakikat Dasa Wisma

2. Peran dan Manfaat Dasa Wisma bagi Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) Kabupaten Kutai Timur
3. Latar Belakang, Tujuan, dan Sasaran

BAB II Langkah Pengembangan Dasa Wisma di Kabupaten Kutai Timur

1. Sosialisasi dan Advokasi secara Berjenjang

2. Pembentukan Kelompok Dasa Wisma
3. Pelatihan Kader Dasa Wisma
4. Pendataan Warga
5. Pembinaan Kelompok
6. Monitoring dan Evaluasi

BAB III Indikator Pengenbangan Dasa Wisma

1. Indikator Komitmen Pemerintah

 2. Indikator Tingkat Pengembangan
3. Indikator Pembinaan dan Pemanfaatan oleh Pokja PKK
4. Indikator Penilaian Dasa Wisma

BAB IV Pembiayaan
BAB V Penutup
Lampiran : Contoh Profil Dasa Wisma
BAB I
PENDAHULUAN

1. Hakikat Dasa Wisma

Berdasarkan Peraturan Menteri No 1 Tahun 2013 tentang Pemberdayaan

Masyarakat Melalui Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga
bahwa "Kelompok Dasa Wisma adalah kelompok yang berada dibawah Tim
Penggerak PKK Desa/Kelurahan yang dapat dibentuk berdasarkan
kewilayahan. Dasa Wisma terdiri dari 10 – 20 rumah tangga atau sesuai
dengan situasi dan kondisi daerah setempat, dengan susunan keanggotaan
seorang ketua dan sekretaris yang dipilih sebagai kelompok potensial
terdepan dalam pelaksanaan program PKK."
Tujuan kelompok Dasa Wisma ini adalah membantu kelancaran tugas-tugas
pokok dan program PKK desa/kelurahan.
Oleh karena itu, Dasa Wisma sebagai salah satu wadah kegiatan
masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam pelaksanaan program-
program kegiatan gerakan PKK di tingkat desa, yang nantinya akan
berpengaruh pula pada kegiatan gerakan PKK di tingkat Kecamatan dan
Kabupaten.
Namun, pada umumnya hingga saat ini kegiatan Dasa Wisma lebih
diarahkan pada program dan kegiatan pokja 4 PKK yaitu program yang
bertujuan pada peningkatan kesehatan keluarga. Bentuk kegiatannya seperti
arisan, pembuatan jamban, sumur, pengembangan dana sehat (PMT,
pengobatan ringan, membangun sarana sampah dan kotoran). Padahal
hakikatnya Dasa Wisma dapat membantu seluruh pelaksanaan program PKK
dari masing-masing Pokja PKK.

2. Peran dan Manfaat Dasa Wisma bagi Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
Kabupaten Kutai Timur

Dasa Wisma merupakan sebuah kelompok terkecil dalam kelembagaan

(hanya terdiri dari 10-20KK). Dasa Wisma diharapkan mampu memberi
 kontribusi kepada pemerintah terkait data yang ada di masyarakat. Data
tersebut dapat menjadi gambaran sebagai bahan perencanaan pembangunan di
segala bidang. Manfaat Dasa Wisma bagi masyarakat yakni menumbuhkan
rasa kebersamaan, keakraban, gotong royong dan saling peduli, serta
mengasihi dan menyayangi antar sesama manusia.
Manfaat bagi OPD antara lain adalah tersedianya sebagian data
kesehatan, data kependudukan, data keluarga berencana (KB), data anak &
ibu, data makanan pokok, data lingkungan, data rumah layak huni, data
menabung, data PAUD, data BKB, data usia lanjut, data pemanfaatan lahan
pekarangan, data kematian, data jenis kelamin, data jenis pekerjaan, data
ekonomi, data potensi masyarakat, data PKK, dan berbagai data lainnya yang
diperoleh secara real atau nyata.
Dengan adanya data-data tersebut maka akan membantu pemerintah
untuk membuat perencanaan pembangunan sesuai kebutuhan masyarakat
secara nyata, khususnya bidang kesehatan, pendidikan, ekonomi, budaya,
pengentasan kemiskinan, pemberdayaan masyarakat, dan lain-lain. Disamping
itu, melalui kelompok Dasa Wisma peningkatan SDM dan kualitas
masyarakat akan lebih mudah terwujud. Tingkat pemberdayaan masyarakat
akan semakin meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah kelompok Dasa
Wisma yang terbentuk.

3. Latar Belakang, Tujuan, dan Sasaran

1. Latar Belakang

Berdasarkan data tahun 2015 bahwa jumlah pembentukan kelompok dasa

wisma secara resmi di Kabupaten Kutai Timur masih belum mencapai target.
Oleh karenanya, jumlah dasa wisma yang sudah terbentuk tersebut masih
dirasakan belum mampu memberikan kontribusi yang berarti dalam
pelaksanaan program PKK.

2. Tujuan

Paduan pengembangan Kelompok Dasa Wisma ini bertujuan agar dapat :

1. Meningkatkan partisipasi kerjasama lintas sektor dalam rangka

pengembangan Kelompok Dasa Wisma di Kabupaten Kutai Timur,
2. Menyamakan persepsi tentang tata cara pengembangan Kelompok Dasa
Wisma di Kabupaten Kutai Timur,
3. Tersusunnya kerangka acuan untuk pengembangan Kelompok Dasa Wisma
bagi pihak yang terlibat dalam pelaksanaan program PKK.
 3. Sasaran

Sasaran program pengembangan Dasa Wisma antara lain :

1. Masyarakat di Kabupaten Kutai Timur

2. SKPD terkait
3. Tim PKK Kabupaten Kutai Timur yang terdiri dari sekretariat, pokja 1,
pokja 2, pokja 3, dan pokja 4.

BAB II
LANGKAH PENGEMBANGAN DASA WISMA
DI KABUPATEN KUTAI TIMUR

1. Sosialisasi dan Advokasi secara Berjenjang

Sosialisasi dilaksanakan secara berjenjang antara

kabupaten/kecamatan/desa/RW/RT. Tujuannya adalah untuk membimbing
dalam pengembangan dasa wisma berdasarkan wilayah masing-masing. Selain
itu, sosialisasi juga akan memberikan pengetahuan masyarakat tentang manfaat
adanya Dasa Wisma, baik manfaat bagi individu, keluarga, kelompok
masyarakat RT, RW, desa, kecamatan maupun manfaat bagi SKPD di
Kabupaten Kutai Timur.
Dengan demikian diharapkan seluruh komponen tersebut peduli terhadap
pengembangan Dasa Wisma yang ada di wiliayahnya masing-masing baik
secara kuantitas maupun kualitas.

2. Pembentukan Kelompok Dasa Wisma

Pembentukan kelompok Dasa Wisma di tingkat RT dengan anggota 10-20

KK. Struktur Dasa Wisma antara lain 1 orang Ketua, 1 orang Bendahara dan
10-18 orang anggota.
Tugas pengurus adalah mendata warga berdasarkan format yang ada,
meliputi Nama KK, nama kelompok, nama warga, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan terakhir, suku, agama, dan lain-lain. Selain pengurus
bersama anggota juga membuat dan menyepakati jenis-jenis kegiatan serta
waktu pelaksanaannya. Berikut adalah contoh jenis kegiatan Dasa Wisma :

1. Gotong royong Lingkungan

2. Gotong royong kedukaan
3. Menanam Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
 4. Penyuluhan kesehatan, Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga (UP2K),
dan lain-lain
5. Pemeriksaan jentik nyamuk
6. Mengikuti posyandu
7. Pembuatan tanam baca
8. Membuat PKK
9. Arisan Dasa Wisma
10. Iuran Anggota/pendanaan
11. Pembuatan peta rumah
12. dan lain-lain

C. Pelatihan Kader Dasa Wisma

Setelah pembentukan kelompok selanjutnya akan dilakukan pelatihan bagi
seluruh pengurus anggota Dasa Wisma. Tujuannya adalah meningkatkan SDM
agar mampu menggerakkan Dasa Wisma yang akan dikelolanya dengan baik.
Materi pelatihan kader Dasa Wisma meliputi :

1. Penyusunan jadwal kegiatan

2. Penyusunan kebutuhan dana
3. Pendekatan warga
4. Pengelompokan data warga
5. Pembuatan laporan bulanan
6. Pembuatan proposal kelompok Dasa Wisma
7. Pembuatan peta rumah warga, UP2K, KIA, PHBS, buta aksara, lansia,
remaja, dan lain-lain.

Indikator kualitas pengelola (% laporan bulanan Dasa Wisma/Tahun).

Indikator pelatihan kader dasa wisma (% kader dasa wisma dilatih).

4. Pendataan Warga

Langkah selanjutnya setelah pelatihan adalah melaksanakan pendataan

warga berdasarkan format dasa wisma. Semua orang yang tinggal
bersama/terdaftar dalam KK wajib di data. Setelah data warga terkumpul maka
selanjutnya data tersebut di rekap ke dalam data keluarga. Setelah data keluarga
di rekap dalam data wisma dan selanjutnya di rekap dalam data RT dan
dilanjutkan dengan data desa.
Catatan sangat penting dibuat setelah pendataan, pemilahan data,
perekapan data dilanjutkan dengan pembuatan profil dasa wisma dan dilaporkan
RT, desa, kecamatan dan tembusan ke kabupaten. Meskipun yang seharusnya
 melapor ke kabupaten adalah pihak kecamatan. Namun untuk menghindari
keterlambatan maka masing-masing dasa wisma dipersilahkan untuk
meyampaikan laporannya kepada pihak pengelola program Dasa Wisma di
Kabupaten dan selanjutnya akan diteruskan ke tingkat propinsi dan pusat.
Dengan demikian semua data dibuat secara berjenjang dan pada akhirnya
dilaporkan ke kabupaten pada bagian sekretariat PKK atau pengelola program
Dasa Wisma Kabupaten Kutai Timur.
E. Pembinaan Kelompok
Pembinaan kelompok dimaksudkan untuk mendampingi setiap kegiatan
yang akan dilakukan oleh Dasa Wisma. Pembinaan kelompok Dasa Wisma
dilakukan oleh TP PKK Kabupaten Kutai Timur antara lain :

1. Sekretariat

1. melakukan sosialisasi dan pembentukan kelompok

2. mengadakan pelatihan administrasi Dasa Wisma
3. menyediakan papan data Dasa Wisma
4. membuat papan plang/nama Dasa Wisma
5. monitoring dan evaluasi kegiatan seperti spem, jambore, lomba

2. Pokja 1

1. melakukan sosialisasi dan pembentukan kelompok simulasi (PKBN,

kadarkum, pola asuh.
2. melakukan sosialisasi keluarga sakinah/keluarga bahagia bagi seluruh
kelompok keagaamaan (5 agama)

3. Pokja 2

1. membentuk Taman Baca

2. membina UP2K
3. melakukan sosialisasi dan pembinaan anggota koperasi
4. melakukan pembinaan anggota BKB dan anggota PAUD
5. membentuk kelompok kejar belajar kejar Paket A, B, C (jika ada sasaran)
6. membuat peta UP2K Dasa Wisma

4. Pokja 3

1. melakukan sosialisasi kriteria rumah sehat, manfaat pekarangan

2. membuat HATINYA PKK
3. mengadakan lomba cipta menu Dasa Wisma
 4. membuat TOGA Dasa Wisma
5. mengadakan lomba busana Dasa Wisma
6. mengadakan lomba rumah sehat

5. Pokja 4

1. melakukan penyuluhan kesehatan, kelestarian lingkungan, dan

perencanaan sehat
2. melaksanakan PHBS rumah tangga
3. membuat peta Pria Usia Subur (PUS) anggota Dasa Wisma
4. memantau kesehatan bumil, bulin, bupas, dan busui anggota Dasa Wisma
5. memantau status gizi bayi atau balita
6. memantau kesehatan lansia
7. melakukan penyuluhan kespro remaja
8. melakukan pemantauan keaktifan posyandu
9. melakukan pemantauan rumah sehat (jamban, air bersih, pengolahan
sampah, SPAL, dll)
10. memasang stiker P4K
11. melakukan pemantauan AKI/AKB

F. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh TP PKK Kabupaten Kutai Timur.
Hal ini dilakukan untuk memastikan program pengembangan Dasa Wisma
berjalan sesuai dengan perencanaan program yang telah dibuat. Apabila pada
saat melakukan monitoring dan evaluasi lalu ditemukan suatu permasalahan
maka dapat segera dicarikan solusinya.
BAB III
INDIKATOR PENGEMBANGAN DASA WISMA

1. Indikator Komitmen Pemerintah

1. Adanya surat edaran/instruksi/himbauan untuk pengembangan Dasa Wisma

2. Prosentase kecamatan yang membuat surat edaran/instruksi/himbauan untuk
pengembangan Dasa Wisma
3. Prosentase desa yang membuat surat edaran/instruksi/himbauan untuk
pengembangan Dasa Wisma
4. Prosentase Dasa Wisma yang mempunyai SK Dasa Wisma

2. Indikator Tingkat Pengembangan Dasa Wisma

Indikator pembentukan Dasa Wisma, antara lain :

 1. Tingkat RT : prosentase KK yang menjadi anggota Dasa Wisma
2. Tingkat Desa : prosentase RT yang membentuk Dasa Wisma
3. Tingkat Kecamatan : prosentase desa dengan cakupan pembentukan Dasa
Wisma (90%)
4. Tingkat Kabupaten : prosentase kecamatan dengan cakupan pembentukan
Dasa Wisma (90%)

Indikator keaktifan Dasa Wisma

1. Tingkat RT : prosentase Dasa Wisma yang aktif di wilayahnya

2. Tingkat Desa : prosentase RT dengan Dasa Wisma aktif
3. Tingkat Kecamatan : prosentase desa dengan Dasa Wisma aktif
4. Tingkat Kabupaten : Prosentase kecamatan dengan Dasa Wisma aktif

3. Indikator pembinaan & pemanfaatan oleh Pokja PKK

1. Sekretariat

1. Prosentasi Dasa Wisma dengan profil

2. Prosentasi Dasa Wisma dengan papan data
3. Prosentasi Dasa Wisma dengan papan plang/nama
4. Prosentasi Dasa Wisma dengan buku administrasi

2. Pokja 1

1. Prosentasi Dasa Wisma dengan kelompok PKBN

2. Prosentasi Dasa Wisma dengan kelompok simulasi kadarkum
3. Prosentasi Dasa Wisma dengan penyuluhan/pembinaan spiritual/keluarga
sakinah/keluarga bahagia
4. Prosentasi Dasa Wisma dengan pembinaan lansia dan remaja

3. Pokja 2

1. Prosentasi Dasa Wisma yang mempunyai taman baca

2. Prosentasi Dasa Wisma yang mempunyai kelompok UP2K
3. Prosentasi Dasa Wisma yang menjadi anggota koperasi
4. Prosentasi Dasa Wisma yang membuat peta UP2K
5. Prosentase Dasa Wisma yang mempunyai taman bermain/belajar usia dini
6. Prosentase Dasa Wisma yang menjadi anggota PAUD

4. Pokja 3
 1. Prosentasi Dasa Wisma dengan TOGA
2. Prosentasi Dasa Wisma dengan HATINYA PKK
3. Prosentasi Dasa Wisma dengan pemanfaatan pekarangan rumah
4. Prosentasi Dasa Wisma dengan rumah sehat
5. Prosentase Dasa Wisma dengan prestasi lomba busana

5. Pokja 4

1. Prosentasi Dasa Wisma yang melakukan penyuluhan kesehatan,

kelestarian lingkungan, dan perencanaan sehat
2. Prosentasi Dasa Wisma yang melaksanakan PHBS rumah tangga
3. Prosentasi Dasa Wisma yang membuat peta Pria Usia Subur (PUS)
anggota Dasa Wisma
4. Prosentasi Dasa Wisma yang memantau kesehatan bumil, bulin, bupas,
dan busui anggota Dasa Wisma
5. Prosentasi Dasa Wisma yang memantau status gizi bayi atau balita
6. Prosentasi Dasa Wisma yang memantau kesehatan lansia
7. Prosentasi Dasa Wisma yang melakukan penyuluhan kespro remaja
8. Prosentasi Dasa Wisma yang melakukan pemantauan keaktifan posyandu
9. Prosentasi Dasa Wisma yang melakukan pemantauan rumah sehat
(jamban, air bersih, pengolahan sampah, SPAL, dll)
10. Prosentasi Dasa Wisma yang memasang stiker P4K
11. Prosentasi Dasa Wisma yang melakukan pemantauan AKI/AKB

4. Indikator Penilaian Dasa Wisma

No Uraian Skor Nilai Total Nilai

I Cakupan Program Dasa
Wisma
1. % Cakupan Pembentukan
1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. <40% 20-40

2. % Dasa Wisma dengan Profil

 1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. 40% 20-40

3. % Dasa Wisma dengan

Sekretariat
1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. 40% 20-40

4. % Dasa Wisma dengan

1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. 40% 20-40

5. % Dasa Wisma aktif

1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. 40% 20-40

6. % Dasa Wisma dengan

komitmen pemerintah
1. Tingkat 100
Kabupaten/Kecamatan/
 Desa

2. Tingkat 71-90
Kecamatan/Desa

3. Tingkat/Desa 50-70

4. Tidak ada 0

7. % Dasa Wisma dengan MoU

1. > 5 Jenis 100

2. 4-5 Jenis 71-90

3. 3 Jenis 50-70

4. 1-2 Jenis 20-40

8. % Dasa Wisma dengan

Program PKK
1. 10 Pokok Program 100

2. 7-9 Pokok Program 71-90

3. 4-6 Pokok Program 50-70

4. 1-3 Pokok Program 20-40

9. % Dasa Wisma dengan Peta

Dasa Wisma
1. 100% 100

2. 75% 71-90

3. 50% 50-70

4. <40% 20-40

10. Jumlah Prestasi Dasa Wisma

1. Tingkat Provinsi 90
 2. Tingkat Kabupaten 80

3. Tingkat Kecamatan 70

11. % Dasa Wisma dengan

AKI/AKB =0 (nol)
1. 100% 100

2. 90% 71-90

3. 80% 50-70

4. <70% 20-40

BAB IV
PEMBIAYAAN
Dalam rangka mempercepat realisasi pengembangan Dasa Wisma di
Kabupaten Kutai Timur maka diperlukan pembagian kewenangan dalam hal
pembiayaan/sumber dana. Pembiayaan pengembangan Dasa Wisma terbagi
menjadi 3, yaitu:

1. Kabupaten, untuk kegiatan seperti :

1. Sosialisasi
2. Lomba tingkat kabupaten

2. Kecamatan, untuk kegiatan seperti :

1. Pelatihan kader
2. Rapat koordinasi kecamatan
3. Lomba tingkat kecamatan
4. Pembinaan tingkat kecamatan

3. Desa, untuk kegiatan seperti :

1. Pembentukan dasa wisma

2. Pembinaan kelompok
3. Operasional kelompok
4. Lomba tingkat desa

BAB V
 PENUTUP
Dari pembahasan di atas jelas bahwa Dasa Wisma memiliki peran dan fungsi
yang sangat penting untuk membantu kelancaran tugas-tugas pokok dan program
PKK. Sehingga Dasa Wisma dapat diumpamakan sebagai AKAR RUMPUT dalam
menunjang pembangunan. Oleh karena itu, Dasa Wisma harus lebih dikembangkan
khususnya di Kabupaten Kutai Timur.
LAMPIRAN
Format Data Warga
DATA WARGA TP-PKK
Dasa Wisma : ……………………………………………………….…….
Nama Kepala : ……………………………………………………………..
Rumah Tangga : ……………………………………………………………..

1. No. Registrasi : ……………………………………………………………..

2. No. KTP/NIK : ……………………………………………………………..
3. Nama : ……………………………………………………………..
4. Jabatan : ……………………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6. Tempat lahir : ……………………………………………………………..
7. Tgl. Lahir / umur : ……../ ……../ ………. Umur …………… Tahun

8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status dalam keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status ………………

10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu

Kepercayaan lain

…………………………………………………………………………….…

11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
Desa/Kel/Sejenis ………………………………….. Kec. ….………………………
Kab/Kota ………………………………………………. Prov. …………………………

12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat SMU/SMK/Sederajat

 Diploma S1 S2 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha …………

PNS TNI/Polri Lainnya ……………………………………..

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB …………………………

15. Aktif dalam kegiatan

Posyandu : Ya Tidak Frekuensi / Volume ……….. kali / ……

16. Mengikuti Program BKB

(Bina Keluarga Balita) : Ya Tidak

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak

18. Mengikuti Kelompok

Belajar : Ya Tidak

Jenis : Paket A Paket B Paket C KF

19. Mengikuti PAUD/Sejenis : Ya Tidak

20. Ikut dlm Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi…………………………………………

KEGIATAN WARGA
KETERANGAN
NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) ( JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI
)
1 Penghayatan dan Pengamalan
 Pancasila
2 Kerjabakti
3 Rukun Kematian
4 Kegiatan Keagamaan
5 Jimpitan
6 Arisan
7 Lain-lain

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH
1 2 3 4

Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lainnya)

LAMPIRAN III-17.2B
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
2 Diisi dengan kategori jenis pemanfaatan lahan
(misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, dll)
3 Diisi dengan komoditi yang di budidayakan
(misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll)
4 Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll)

INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI VOLUME
1 2 3 4

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)

LAMPIRAN III-17.2C
KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut pencatatan
2 Diisi dengan kategori jenis industry rumah tangga yang diusahakan
(misal : pangan, sandang, konveksi jasa, lain-lain)
3 Diisi dengan komoditi yang di usahakan
(misal : catering, beras, pakaian jadi)
4 Jumlah komoditi yang dibudidayakan
(misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll)

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga / Kader)
Dasa Wisma ……………………………………………………………………………………………………....
RT. …………….………… RW. ……………….…...... Dusun/Lingkungan ……………………………..……
Desa/Kel ………………………………………………. Kecamatan ……………………………………………
Kabupaten …………………………………………….. Provinsi ……………………………………………….
Nama Kepala Rumah Tangga ……………………………………………………………………………..……
Jumlah Anggota Keluarga : ……………………………………..... orang
Laki-laki …………………………….. orang
Perempuan ………………………… orang

1. Jumlah KK : ……………………………………….. KK
2. Jumlah

a) Balita …………… anak ; b) PUS …………… pasang ; c) WUS …………. Orang ; d) 3 Buta ……………
orang ; e) Ibu Hamil ……………. Orang
f) Ibu Menyusui ………. Orang ; g) Lansia …………… orang
NAMA STATUS STATUS JENIS
NO. KELAMIN TGL.
NO ANGGOTA DALAM DALAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
REG LAHIR/UMUR
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : Suami, isteri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin

3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis

……………………………………………………………..

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ……………………… Buah

5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya ………………………...

6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak

8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak

9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang sehat

10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha

…………………………………………………………

11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH
1 2 3 4
Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lainnya)
INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO KATEGORI KOMODITI VOLUME
1 2 3 4

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)

PKK Kabupaten Kutai TimurPage