SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : TISWANTO PRATAMA (wawan)

Umur : 30 ( tiga piuluh ) T A H U N.
Agama : I S L A M.
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Alamat : Dusun I RT 001/004 Desa Tanjung Harapan Kec. Margatiga
Kabupaten. Lampung Timur Porovinsi. Lampung

Selanjutnya didalam Surat Pernyataan Perdamaian ini disebut Perwakilan Pihak I ( Pertama ).

II. Nama : SODRI

Umur : 30 ( tiga piuluh ) T A H U N.
Agama : I S L A M.
Pekerjaan : Wraswasta
Alamat : Dusun Tabun. RT 006 . Desa Tabun. Kec. VII Koto.

Selanjutnya didalam Surat Pernyataan Perdamaian ini disebut Perwakilan Pihak II ( Kedua ).

Dengan ini kami telah menyelesaikan permasalahan kami secara

kekeluargaan/perdamaian, sehubungan dengan perkara penganiayaan yang dilaporkan pihak
kedua di POLRES Muara Tebo dengan laporan No. ……………………..Tanggal.

Adapun kami kedua belah pihak telah menjalin kata mufakat secara
kekeluargaan/berdamai
Pihak kedua sudah minta maaf kepada pihak pertama dan pihak pertama sudah
memaafkan pihak kedua
Setelah surat perdamaian ini ditandatangani maka pihak pertama menyatakan perkara ini
berhenti dan mencabut pengaduannya di Polres Muara Tebo.
Pihak pertama dan pihak kedua tidak akan saling tuntut menuntut lagi di kemudian hari

Demikian surat perdamaian ini kami buat denga sebenarnya dalam pikiran yang sehat ,
tanpa ada pengaruh dari pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Desa Tabun,……………….. 2017

Pihak I ( Pertama ) Pihak II ( Kedua )

TISWANTO PRATAMA SODRI

Mengetahui
An Kepala Desa

M. B A S I T

Saksi-saksi:

1. . …………………………… (……………………….)

2. . …………………………… (……………………….)

3. . …………………………… (……………………….)

4. . …………………………… (……………………….)

5. . …………………………… (……………………….)