BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari Kamis tanggal 22 bulan Febuari tahun 2018 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Riskiah Nurfatin S,Farm,.Apt

Nomor SIPA : 334.2/123/DU/V/25/2000

Nama Apotek : Riskiah Farma

Alamat Apotek : Jln. Mojosongo no 34 Surakarta

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Putri Faradila Apt

NIP : 181977A
Jabtan : Apoteker

2. Nama : Oktavia Isnain s S,Farm

NIP : 181976A
Jabtan : Teknis Kefarmasian

Telah melakukan pemusnahn Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : Surakarta

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawan.

Berita acara ini kami buat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
Surakarta, 22 Febuari 2018
Yang membuat acara
Riskiah Nurfatin S,Farm,.Apt
334.2/123/DU/V/25/2000

Saksi-saksi

1. Putri Faradila Apt

181977A
2. Oktavia isnain Sfarm
1819976A
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan
1 Nizoral tablet 2 strip kadaluwarsa
2 Ultrapoc Suppositoria 1 box
3 Hufalsyin syrup 7 botol
4 Ofloxacin 400mg 2 box
5 Preneuron 2 box
6 Zenirex syrup 8 fls
7 Renadinac 50 mg 3 box
8 Primadex 1 strip
9 Vitazym 1 strip
10 Broncitin syr 3 btl

Surakarta, 22 Febuari 2018

Yang membuat acara
Riskiah Nurfatin S,Farm,.Apt
334.2/123/DU/V/25/2000

Saksi-saksi

1. Putri Faradila Apt

181977A
2. Oktavia isnain Sfarm
1819976A
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan
1 Alganax 1 strip kadaluwarsa
2 Ultrapoc Suppositoria 1 box
3 Hufalsyin syrup 7 botol
4 Ofloxacin 400mg 2 box
5 Preneuron 2 box
6 Zenirex syrup 8 fls
7 Renadinac 50 mg 3 box
8 Primadex 1 strip
9 Vitazym 1 strip
10 Broncitin syr 3 btl

Surakarta, 22 Febuari 2018

Yang membuat acara
Riskiah Nurfatin S,Farm,.Apt
334.2/123/DU/V/25/2000

Saksi-saksi

1. Putri Faradila Apt

181977A
2. Oktavia isnain Sfarm
1819976A
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIK
Pada hari ini tanggal 22 bulan Febuari tahun 2018 sesuai dengan Peraturan Menteri
kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, penyimpanan dan
peusnahn Narkotik, Psikotropik dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama Apotek : Riskiah Farma

Nomor SIPA : 334.2/123/DU/V/25/2000

Nama sarana : Apotek Riskiah Farma

Alamat Sarana : Jln. Mojosongo no 34 Surakarta

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Suryopiji
Jebatan : kepala kemenkes
NIP : 19133899A

2. Nama : Surjono
Jabatan : kepala Badan POM
NIP : 19133898A

3. Nama : Oktavia isnain

Jabatan : TTK
NIP : 19133895A
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 bertempat di Surakarta,
kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dilarutkan & dikubur dalam tanah.
Berita ini kami dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:
1. Kementrian Kesehatan RI dan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Pertinggal

Demikian berita acara ini kami dengan sesungguhnya agar dapt dipergunakan sebagimana
mestinya.

Mengetahui

Direktur

Ttd dan sampel

Surakarta, 22 Febuari 2018

Penanggung jawan/pemimpin
 Riskiah

334.2/123/DU/V/25/2000

Saksi –saksi

1. Suryopiji
kepala kemenkes

2. : Surjono
kepala Badan POM

3. Nama : Oktavia isnain

TTK
Lampiran berita acara pemusnahan Narkotik

Nomor.....

Daftar narkotik yang dimusnahkan:

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

1 Codein 10 mg 10 tablet kadaluwarsa

Surakarta, 22 Febuari 2018

Yang membuat acara
Riskiah Nurfatin S,Farm,.Apt
334.2/123/DU/V/25/2000

Saksi –saksi

1. Suryopiji
kepala kemenkes

2. : Surjono
kepala Badan POM

3. Nama : Oktavia isnain

TTK