I.

IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. S
B. Usia : 40 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Alamat : - (Dinsos)
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Belum Menikah
H. Pekerjaan :-
I. Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2017
J. Tanggal Pemeriksaan: 28 Juli 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 28 Juli 2017 di bangsal
Abimanyu RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama : Marah-marah dan bicara sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Juli 2017 di Bangsal
Abimanyu RSJD Surakarta. Pasien seorang laki-laki mengaku berusia 19
tahun tampak tidak sesuai usia, namun pada gelang data diri pasien lahir pada
tahun 1977 yang menunjukkan usia sebenernya pasien adalah 40 tahun,
perawatan diri kurang, dan pada saat pemeriksaan mengenakan seragam pasien
RSJD Surakarta berwarna hijau. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
baik dan bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
Pasien menceritakan bahwa ia dibawa ke RSJD Surakarta oleh
pegawai Dinas Sosial Kabupaten Sragen. Ia mengaku tidak mengetahui alasan
mengapa ia dibawa ke RSJD Surakarta. Sebelum dibawa ke RSJD, pasien
mengaku biasa tinggal di terminal dan mendapatkan makanan dari orang-
orang yang berbaik hati memberinya makan.
Ketika ditanya mengenai dirinya, pasien menceritakan bahwa ia adalah
Gusti Allah. Ia mengaku berasal dari langit dan diturunkan ke bumi pada tahun
1995 di terminal. Oleh karena itu, pasien mengaku tidak memiliki orang tua,
saudara, dan sanak saudara lainnya karena ia adalah Gusti Allah yang berasal
 dari langit, tidak beranak, tidak berkeluarga dan tidak tinggal di sebuah rumah.
Pasien juga mempercayai bahwa pelangi, bulan, bintang, dan matahari adalah
miliknya dan berada dalam hatinya, begitu juga dengan surga dan neraka.
Pasien juga merasa bahwa adzan, sholat, dan iqomah para manusia adalah
untuk dirinya.
Pasien juga mengaku bahwa selama ini ia tidak pernah mendengar
suara-suara ataupun melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
Selama ini ia hanya mempercayai bahwa ia adalah Gusti Allah.

2. Alloanamnesis
Pada pasien Tn. S ini tidak dilakukan alloanamnesis karena tidak
diketahui keberadaan keluarga pasien dan pasien dibawa ke RSJD oleh Dinas
Sosial Kabupaten Sragen.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
1. Riwayat Psikiatri
Disangkal, pasien mengaku baru pertama kali dibawa berobat di RSJ
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma kepala : disangkal
b) Riwayat Hipertensi : disangkal
c) Riwayat DM : disangkal
d) Riwayat Asma : disangkal
e) Riwayat Alergi : disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : diakui
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : disangkal
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada data
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada data
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Tidak ada data
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
 Tidak ada data
5. Riwayat Masa Dewasa
a) Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku belum pernah bekerja
b) Riwayat Pendidikan
-
c) Riwayat Agama
Islam
d) Riwayat Perkawinan
Belum menikah
e) Riwayat Aktifitas Sosial
Baik
f) Situasi Hidup Sekarang
Sebelum
g) Riwayat Hukum
Tidak ada
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak didapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga

2. Genogram
Pasien mengaku tidak memiliki keluarga dan tidak dapat mengingat apapun
tentang keluarganya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun tampak sesuai usia,
perawatan diri kurang.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: normoaktif
3. Pembicaraan: spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasio jelas
4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis (E4V5M6)
 2. Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi: (-)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : non realistik
2. Isi Pikir : waham kebesaran
3. Arus Pikir : Flight of ideas
F. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : pengetahuan dan kecerdasan dapat berfungsi sesuai degan
taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : kurang
3. Orientasi
a) Waktu : baik
b) Tempat : baik
c) Orang : baik
d) Suasana : baik
4. Daya Ingat
a) Jangka Panjang : buruk
b) Jangka Pendek : baik
c) Segera : buruk
5. Kemampuan Abstrak : buruk
6. Kapasitas Membaca dan Menulis : baik
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik
G. Daya Nilai
1. Nilai sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian Realita : terganggu
 H. Tilikan: Derajat I
I. Taraf Kepercayaan: dapat dipercaya
III. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0
Aksis II :-
Aksis III :-
Aksis IV : masalah dengan primary support group
Aksis V : GAF 50-41 gejala berat dengan disabilitas berat
IV. DIAGNOSIS BANDING
F. 25.0 Skizoafektif tipe depresi
V. TERAPI
- Lodo + della 1 ampul
- Risperidon 2x2mg
- CPZ 1x100mg
VI. PROGNOSIS
Prognosis Baik
Kriteria chceklist
Onset lambat x
Faktor pencetus jelas 
Onset akut x
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan promorbid 
yang baik
Gejalan gangguan mood 
Menikah 
Riwayat keluarga gangguan mood x
Sistem pendukung yang baik 
Gejala positif 

Prognosis Buruk
Kriteria chceklist
Onset muda x
Faktor pencetus tidak jelas x
Onset tidak jelas x
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan promorbid x
yang buruk
Perilaku menarik diri dan autistic x
Tidak menikah, janda/duda x
Gejala negatif x
Sistem pendukung yang buruk x
Tanda dan gejala neurologis x
Riwayat trauma perinatal x
Tidak ada remisi dalam 3 tahun x
Banyak relaps x
Riwayat penyerangan x

Prognosis:
- Ad vitam : bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam