11

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus,pembuluh

darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid mempunyai berat sekitar 25 – 30 gram dan

terletak antara tiroidea dan cincin trakea keenam. Seluruh jaringan tiroid

dibungkus oleh suatu lapisan yang disebut true capsule, terdiri dari 2 lobus yang

dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid

berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar

tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan asupan yodium. Pada orang dewasa berat

normalnya antara 10-20 gram.1

Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis (m.

sternotiroid dan m. sternohioid) kanan dan kiri yang bertemu pada midline. Pada

sebelah yang lebih superficial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli profunda

dan superfisialis yang membungkus m. sternokleidomastoideus dan vena jugularis

eksterna. Sisi lateral berbatasan dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna,

trunkus simpatikus dan arteri tiroidea inferior. Posterior dari sisi medialnya

terdapat kelenjar paratiroid, n. laringeus rekuren dan esophagus. Esofagus terletak

di belakang trakea dan laring, sedangkan n.laringeus rekuren terletak pada sulkus

trakeoesofagikus.1

Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A.tiroidea superior

berasal dari a.karotis kommunis atau a.karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari
 12

a.subklavia, dan a.tiroidea ima berasala dari a.brakhiosefalik salah sau cabang

arkus aorta.1

Aliran darah dalam kelenjar tiroid berkisar 4-6 ml/gram/menit, kira-kira 50

kali lebih banyak dibanding aliran darah di bagian tubuh lainnya. Pada keadaan

hipertiroidisme, aliran darah ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop

terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.2

Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik,

sedangkan system venanya berasal dari pleksus parafolikuler yang menyatu di

permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior.8

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus

medius.1

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan

pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat

berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian

ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk

menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.1

 13

Gambar 1. Anatomi Tiroid

Gambar 2. Anatomi Tiroid Potongan Melintang

 14

3.2 Fisiologi Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari

konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar

tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku

hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang afinitasnya

sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi

bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam

tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa

atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan

T3 atau T4, yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4

dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian

mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi,

hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding

globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding

prealbumine, TBPA).3

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid

(thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya

oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative

feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi thyrotropine

releasing hormone (TRH) dari hipotalamus.2,3

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme

 15

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.3

Jadi, kesimpulan pembentukan hormon tiroksin melalui beberapa langkah,

yaitu:

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid

merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga

mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim

peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan

residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula

melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT

(diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian

MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini

diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi

dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap

berada dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam

darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami

deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase

sangat berperan dalam proses ini.

 16

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan

kompleks golgi.3

Gambar 4. Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

3.3 Struma

3.3.1 Definisi

Struma atau goiter atau gondok adalah suatu keadaan pembesaran kelenjar

tiroid apapun penyebabnya. Pembesaran dapat bersifat difus, yang berarti seluruh
 17

kelenjar membesar, atau nodusa yang berarti bahwa terdapat nodul dalam kelenjar

tiroid. Nodusa dapat terbagi lagi menjadi uninodusa (1 nodul) dan multinodusa

bila terdapat lebih dari 1 nodul pada 1 lobus atau 2 lobus. Pembesaran kelenjar

tiroid ini ada yang menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang

tidak mempengaruhi fungsi

Biasanya tiroid dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x

ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat

sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi

sistem vena serta pembentukan vena kolateral.11

3.3.2 Epidemiologi

Dilaporkan dalam hasil survei pemetaan gondok tahun 1998 yang telah

dipublikasikan WHO tahun 2000, bahwa 18,8% penduduk hidup di daerah

endemik ringan, 4,2% penduduk hidup di daerah endemik sedang dan 4,5%

penduduk hidup di daerah endemik berat. Diperkirakan pula sekitar 18,2 juta

penduduk hidup di wilayah endemik sedang dan berat; dan 39,2 juta penduduk

hidup di wilayah endemik ringan.9

Tahun 2003 dilakukan lagi survei nasional yang dibiayai melalui proyek

IP-GAKY, untuk mengetahui dampak dari intervensi program penanggulangan

GAKY. Dari hasil survey ini diketahui secara umum bahwa TGR pada anak

sekolah masih berkisar 11,1%. Survey nasional menunjukkan bahwa 35,8%

kabupaten adalah endemik ringan, 13,1% kabupaten endemik sedang dan 8,2%

kabupaten endemik berat.10

 18

3.3.3 Etiologi

1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang

yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium

adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan

cretinism.

2. Kelebihan iodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting

penyakit tiroid autoimun

3. Goitrogen :

 Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,

expectorants yang mengandung yodium

 Agen lingkungan: Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol

berasal dari tambang batu dan batubara.

 Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina,

brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam

rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar

tiroid

5. Riwayat radiasi kepala dan leher: Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

mengakibatkan nodul benigna dan maligna.12

3.3.4 Patogenesis

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat

pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula

 19

penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut

memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH

kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah

yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin

bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan

pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid

dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.4,9

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang

menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia

(goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit

Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan

penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide,

sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma

non toksik (struma endemik).6

3.3.5 Klasifikasi

Dari morfologinya pembesaran kelenjar tiroid dibagi :10

1. Struma diffusa adalah pembesaran yang merata dengan konsistensi lunakpada

seluruh kelenjar tiroid.

2. Struma nodusa jika pembesaran kelenjar terjadi akibat nodul, apabila

nodulnya hanya satu maka disebut uninodusa, dan bila lebih dari satu baik

terletak pada hanya satu sisi lobus saja maupun pada kedua lobus maka

disebut multinodusa.
 20

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon

tiroksin maka bisa kita bagi :5

1. Struma toksika

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik

dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah

kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan

menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis

sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba

satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme

karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan

dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave atau penyakit

basedow (gondok eksoftalmik/exophthalmic goiter), bentuk tiroktosikosis

yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah

diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH

beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan

menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

 Patofisiologi

Grave’s Disease merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh

kelainan system imun dalam tubuh, di mana terdapat suatu zat yang

disebut sebagai Thyroid Receptor Antibodies. Zat ini menempati reseptor

TSH di sel-sel tiroid dan menstimulasinya secara berlebiham, sehingga

 21

TSH tidak dapat menempati reseptornya dan kadar hormone tiroid dalam

tubuh menjadi meningkat.

 Gejala Klinis

Gejala dan tanda yang timbul merupakan manifestasi dari

peningkatan metabolisme di semua sistem tubuh dan organ yang mungkin

secara klinis terlihat jelas. Peningkatan metabolisme menyebabkan

peningkatan kebutuhan kalori, dan seringkali asupan ( intake) kalori tidak

mencukupi kebutuhan sehingga terjadi penurunan berat badan secara

drastis.

Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskuler terlihat

dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah, antara lain dengan peningkatan

curah jantung/ cardiac output sampai dua-tiga kali normal, dan juga dalam

keadaan istirahat. Irama nadi meningkat dan tekanan denyut bertambah

sehingga menjadi pulsus celer; penderita akan mengalami takikardia dan

palpitasi. Beban pada miokard, dan rangsangan saraf autonom dapat

mengakibatkan kekacauan irama jantung berupa ektrasistol, fibrilasi

atrium, dan fibrilasi ventrikel.

Pada saluran cerna sekresi maupun peristaltik meningkat sehingga

sering timbul polidefekasi dan diare.

Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor,

penderita sulit tidur, sering terbangun di waktu malam. Penderita

mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran, dan

ketakutan yang tidak beralasan yang sangat menggangu.

 22

Pada saluran napas, hipermetabolisme menimbulkan dispnea dan

takipnea yang tidak terlalu mengganggu. Kelemahan otot terutama otot-

otot bagian proksimal, biasanya cukup mengganggu dan sering muncul

secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan oleh gangguan elektrolit yang dipicu

oleh adanya hipertiroidi tersebut.

Gangguan menstruasi dapat berupa amenorea sekunder atau

metrorhagia. Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun berupa

ikatan antibodi terhadap reseptor pada jaringan ikat dan otot ekstrabulbi

dalam rongga mata. Jaringan ikat dan jaringan lemaknya menjadi

hiperplastik sehingga bola mata terdorong ke luar dan otot mata terjepit.

Akibatnya terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan kerusakan bola

mata akibat keratitis. Gangguan gerak otot akan menyebabkan strabismus.

Gambar : penderita penyakit Graves

 23

2. Struma non toxic

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi

menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma

non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini

disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang

sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung

yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul,

maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai

tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non

toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan

penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau

hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau

ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya

gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak

napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di

dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat

ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin.

Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh

hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis

gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok

 24

di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di

atas 30 %.

 Struma Endemik

Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai

besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem

vena serta pembentukan vena kolateral. Pada struma diffusa akibat gondok

endemik, PEREZ membagi klasifikasinya sebagai berikut:6

- Derajat 0 : Tidak teraba pada pemeriksaan

- Derajat I : Teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau

kepala ditengadakan

- Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal

- Derajat III: terlihat pada jarak agak jauh

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi :

- Derajat 0a : Tidak terlihat, atau teraba tidak terlalu besar dari ukuran

normal.

- Derajat 0b : Jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak

terlihat bila kepala ditengadakan3.

 Patofisiologi

SNNT dapat juga disebut sebagai goiter sporadis. Jika goiter endemis

terjadi 10% populasi di daerah dengan defisiensi yodium, maka goiter

sporadis terjadi pada seseorang yang tidak tinggal di daerah endemik

beryodium rendah. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan

jelas, bisa terdapat gangguan enzim yang penting dalam sintesis hormon
 25

tiroid atau konsumsi obat-obatan yang mengandung litium, propiltiourasil,

fenilbutazone, atau aminoglutatimid.

 Gejala Klinis

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena

tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Yang penting pada diagnosis SNNT

adalah tidak adanya gejala toksik yang disebabkan oleh perubahan kadar

hormon tiroid, dan pada palpasi dirasakan adanya pembesaran kelenjar tiroid

pada salah satu lobus. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena

pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala

kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak

mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat

menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya

bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai

jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak

mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti

menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan

stridorinspiratoar. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu

menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat

karena terfiksasi padatrakea.

 26

 Tatalaksana

Tindakan operatif masih merupakan pilihan utama pada SNNT.

Macam macam teknik operasinya antara lain :

a. Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus, bila subtotal maka kelenjar

disisakan seberat 3 gram

b. Isthmolobektomi, yaitu pengangkatan salah satu lobus diikuti oleh

isthmus

c. Tiroidektomi total, yaitu pengangkatan seluruh kelenjar tiroid

d. Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus

kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior

dilakukan untuk mencegah kerusakan pada kelenjar paratiroid atau N.

Rekurens Laryngeus

Dari aspek histopatologi kelenjar tiroid dapat kita bagi:12

1. Fungsional (akibat proses hyperplasia dan Hypertrophy)

a. Non toxic goiter

1. Simple goiter

2. Struma endemis

3. Colloid struma

b. Toxic goiter

A.Endogenous Hyperthyroidism

1. Diffusegoiter/Basedow’s(Grave’s)disease

2. Toxicnodular/Basedowiformgoiter

3. Congenital neonatal hyperthyroidism

 27

4. Toxicadenoma/Plummber’sdisease

5. Hyperthyroidismedlmbentukthyroiditis

6. Hyperthyroidismedlmbentukadenomamalignathyroid

7. Hyperthyroidismeoktumor-

tumormalignadari“appendeges”(strumaovarii)

8. Paraneoplastichyperthyroidism

(dystrophicteratomatousthyroid tissue)

B. Exogenous Hyperthyroidism

1.Disebabkano/ pemberianTiroksinatauT3

2.Disebabkano/ pemberianTSH

3.Disebabkano/ pemberian yodium

2. Keradangan/inflamasi

a. Tiroiditis akut

b. Tiroiditis sub akut (de quervain)

c. Tiroiditis kronis (Hashimoto’s disease & Riedel’s struma)

3. Neoplasma

a. Jinak (adenoma)

b. Ganas (adenocarcinoma)

o Peradangan (tiroiditis)

Radang tiroid dapat terjadi akut,subakut atau menahun. Radang akut

biasanya disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tiroiditis bakterial akut

ini sangat jarang ditemukan. Tiroiditis subakut yang juga jarang ditemukan

umumnya terjadi pada infeksi virus di saluran nafas. Tiroidis menahun

 28

pada umumnya adalah penyakit autoimun yang disertai kenaikan kadar

antibodi terhadap hormon tiroid/produk tiroid di dalam darah.

Tiroiditis Hashimoto adalah tiroiditis kronik. Sering dijumpai

adalah tiroiditis limfositik atau tiroiditis hashimoto. Pada tiroiditis

hashimoto ini didapatkan infiltrasi limfosit ke selurus kelenjar tiroid yang

menyebabkan destruksi progresif folikel kelenjar. Dalam beberapa tahun

terjadi atrofi kelenjar dengan fibrotis. Berbagai macam antibodi antitiroid

dapat ditemukan dalam kadar tinggi di darah sebagai tanda reaksi

autoimun.

Penyakit ini cukup sering dijumpai dan lebih sering terjadi pada

wanita. Biasanya mulai pada usia dewasa dengan atau tanpa pembesaran

tiroid. Jika terdapat pembesaran tiroid, akan dirasakan sedikit nyeri, padat

saat dipalasi, dan nyeri pada penekanan. Pada awalnya penderita

eutiroidisme, kemudian berubah secara bertahap menjadi hipotiroidisme

yang memerlikan terapi substitusi dengan sediaan hormon tiroid. Struma

sering asimetri sehinnga dapat di diagnosis banding dengan karsinoma.

Untuk memastikan perlu dilakukan tindaan biopsi.

Tiroiditis De Quervain adalah merupakan inflamasi akut yang

mengenai seluruh kelenjar tiroid, yang mungkin disebabkan oleh infiltrasi

sel neutrofil yang disusul oleh limfosit dan histiosit, jenis radang ini jarang

ditemukan. Gambaran klinis berupa pembesaran tiroid sedang atau ringan

yang sangat nyeri, disertai gejala dan tanda sistemik. Penyakit ini akan

mereda dalam beberapa minggu, tetapi sering kambuh kembali. Umumnya

penderita eutiroidisme, tetapi pada tahap akut mungkin terjadi

 29

hipertiroidisme. Pengobatan menggunakan seduaan salisilat untuk

menghilangkan nyeri. Pada stadium akut juga digunakan kortikosteroid

untuk menekan inflamasi.

o Neoplasma

Tumor kelenjar thyroid pada umumnya berupa suatu nodule atau massa

dan setiap nodule pada kelenjar thyroid harus dicurigai sebagai suatu keganasan

sampai dapat dibuktikan bahwa tumor tersebut tidak ganas, perlu diketahui bahwa

nodule pada kelenjar thyroid dengan fungsi kelenjar dalam keadaan normal dapat

terjadi pada perdarahan dalam kelenjar thyroid normal, chronis thyroiditis,

adenoma dan Carcinoma12.

Di Amerika Serikat tumor pada kelenjar thyroid didapatkan pada = 4-5%

dari populasi. Kebanyakan dari tumor ini adalah suatu adenoma dan tumor-tumor

jinak lain.

Tumor ganas kelenjar thyroid yang paling ganas didadatkan adalah suatu

Papillary Carcinoma dan jarang menyebabkan kematian. Kematian yang terjadi

karena Carcinoma ini ± 13 penderita dari 1.000.000 penduduk tiap tahunnya

dengan kemungkinan untuk hidup selama 30 tahun ± 5%.

Carcinoma kelenjar thyroid sangat sukar dibedakan dengan yang jinak

tanpa disertai pemeriksaan mikroskopik.Dari suatu penyelidikan didapatkan 15

penderita Carcinoma dari 226 penderita dengan nodule kelenjar thyroid dan dari

15 penderita ini hanya 6 penderita yang diagnose dengan kegansan.

1. Tumor jinak
 30

Tumor jinak kelenjar thyroid yang paling sering didapatkan adalah suatu

adenoma dan sering dikacaukan dengan adenomatous goiter (multinodular goiter)

Adenomatous goiter bukan merupakan neoplasma yang sebenarnya karena

suatu adenoma mempunyai ciri-ciri sebagai berikut

- Berkapsul jaringan ikat fibrous

- Arsitektur jaringan yang berada dalam dan diluar kapsul jelas berbeda

- Arsitektur jaringan yang berada dalam kapsul biasanya uniform

- Terjadi penekanan jaringan thyroid diluar kapsul

Adenoma sering terjadi pada wanita dengan perbandingan 7 : 1 dan 80%

terjadi pada umur antara 20 – 60 tahun. Terdapat dua bentuk adenoma kelenjar

thyroid yaitu suatu follicular dan papillary adenoma. Follicular dapat dibagi lagi

menjadi macro dan micro follicular adenoma. Disamping itu ada bentuk lain yang

dinamakan Hurtle Cell Adenoma:

1. Follicular Adenoma

Adalah suatu adenoma kelenjar thyroid yang membentuk acini atau

kelenjar yang serinf terjadi pada usia dewasa muda dan pada setiap bagian dari

kelenjar thyroid. Suatu adenoma biasanya single, berbatas jelas berbentuk bulat

sampai bulat lonjong, berkapsul dengan diameter 3-4 cm tetapi dapat mencapai 10

cm. konsistensi lebih padat dari jaringan thyroid yang normal.6

Terdapat sebuah bentuk adenoma yang terdiri dari sel-sel yang besar dan

granular daripada sel thyroid normal dengan susunan yang bermacam-macam

dari bentuk acini, jalur-jalur atau kelompok-kelompok. Bentuk ini disebut sebagai

Hurtle Cell Adenoma.

 31

Kurang lebih 10% dari adenoma ini menunjukkan adanya invasi sel

kedalam pembuluh darah atau limfe dan cenderung menjadi ganas. Proses ini

dimulai denagn penembusan kapsul adenoma tersebut. Yang terpenting

mengadakan invasi adalah embryyonal adenoma dan yang paling jarang adalah

colloid adenoma6.

Bila suatu adenoma mengadakan invasi kedalam pembulu darah maka

disebut sebagai angio-invasi adenoma atau encapsulated follicular

carcinoma.Follicular adenoma punya arti klinis yang penting karena : potensial

untuk menjadi hyperthyroidism, sukar dibedakan dengan Carcinoma dan dapat

menjadi ganas.

2. Teratoma

Suatu tumor yang sanagt jarang dibedakan dan biasanya terjadi pada garis

tengah tubuh yang berasal dari jaringan embryonal.Teratoma sering terjadi pada

ovarium dan testi. Gambarkan teratoma pada kelenjar thyroid sama seperti dilain

tempat dan secara mendalam akan dibicarakan dalam bab urogenitalia

o Tumor ganas

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Klasifikasi keganasan

thyroid :

o Well differentiated : Papillary Carcinoma

Folliculary Carcinoma

o Undifferentiated : Medullary Carcinoma

Anaplastic Carcinoma

Karsinoma tiroid agak jarang di-dapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua

tumor maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara berkembang dengan struma en-
 32

demik, terutama jenis folikuler dan jenis anaplastik. Karsinoma tiroid didapat

pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah

baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/ 100.000/tahun dan wanita

sekitar 8/ 100.000/tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Fokus

karsinoma tampaknya muncul secara de novo di antara nodul dan bukan di

dalamnya.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting.

Lebih kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, di

kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa

adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler.

Waspada keganasan pada struma apabila didapatkan :

 Pembesaran soliter yang cepat pada kelenjar tiroid tanpa disertai rasa nyeri

 Pengerasan pada beberapa bagian atau menyeluruh dari suatu struma

 Struma yang sudah lama tiba-tiba membesar progresif

 Hilangnya mobilitas dari stuma, terjadi akibat proses infiltrasi tumor

kesekitarnya

 Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang m.

Sternokleidomastoideus karena terdesak oleh tumor (tanda dari Berry)

 Adanya obstruksi trakea

 Struma disertai dengan suara parau atau horner syndrome (ptosis, miosis,

enophthalmus), hal ini menunjukkan adanya infiltrasi atau metastase kanker

ke jaringan sekitarnya

 Struma disertai pembesaran kelenjar limfe leher

 Struma disertai metatase jauh (kalvaria, kosta, kolum femuris dll)

 33

a. Adenokarsinoma papiler

Adenokarsinoma papiler adalah jenis keganasan tiroid

berdiferensiasi baik yang paling sering ditemukan (50-60%). Sebagian

besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional di leher.

Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh

lambat, dan mempunyai prognosis paling baik di antara jenis karsinoma

tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan

pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun

atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga

lambat, evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik

pembedahan atau penanganan lain sukar ditentukan. Faktor yang

memengaruhi prognosis baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan

jenis histologik papiler. Penyebaran limfogen tidak terlalu memengaruhi

prognosis. Faktor prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta

tumor tingkat T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara

hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh.

Diagnosis. Pada anamnesis ditemukan keluhan tentang

benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tersebut mungkin ditemukan

secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan

membesar sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai suatu

degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini

umumnya disertai tanda

Penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada anamnesis juga

harus ditanyakan adanya faktor risiko untuk terjadinya karsinoma tiroid.Kadang

 34

terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup

juguler. Penyebaran kc kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid

akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya

biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila tumornya

cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan

esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.

Pemeriksaan fisik. Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi

dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan

menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinflltrasi ke

jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada

waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat

diangkat.

Pemeriksaan penunjang. Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan

nodul kistik atau padat, dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan

Rontgen berguna untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea,

serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam jaringan

tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke

retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke

paru.

Pemeriksaan CT scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium

lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran,

dan metastasis pada kelenjar getah bening leher. CT scan juga berguna untuk

merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya

suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

 35

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif

yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid,

dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit

menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat

menangkap yodium radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul

panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya

kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak

bedah. Biopsi aspirasi jarum halus (FNA) merupakan cara diagnosis yang sangat

balk dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik

pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang

sitologi. Tata lafcsana. Pembedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal

Sebaiknya tidak dilakukan karena dianggap tidak adekuat. Selain itu,

apabila hasil pemeriksaan patologi ternyata ganas, diperkirakan sudah terjadi

kontaminasi lapangan operasi oleh sel tumor sehingga pembedahan berikutnya

menjadi tidak sempurna lagi. Harus diingat bahwa sebagian struma nodul tunggal

adalah ganas, dan juga nodul yang teraba secara klinis tunggal mungkin

merupakan bagian dari struma multinodosa.

Nodul soliter jinak jarang terdapat pada anak, pria (semua umur), dan

wanita di bawah 40 tahun ataupun di atas 60 tahun. Bila ditemukan struma nodul

tunggal pada golongan tersebut, harus dianggap suatu keganasan dan minimal

harus dilakukan istmolobektomi. Pada pemeriksaan histopatologik, sekitar 10%

menunjukkan keganasan dan biasanya bcrjenis adenokarsinoma papiler.

 36

Pengobatan primer karsinoma papiler dengan radioaktif tidak memberikan

hasil yang memuaskan karena adenokarsinoma papiler pada umumnya tidak

menyerap yodium 131 (Iodine 131). Pada pascatiroidektomi total ternyata yodium

lebih dapat ditangkap oleh sel anak sebar karsinoma papiler tertentu sehingga

pemberian pascabedah dengan yodium radioaktif akan lebih bermanfaat. Radiasi

ekstemal dapat diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern, dengan hasil

yang masih kontroversiai. Metastasis sebaiknya ditatalaksanal secara ablasio

radioaktif.

Prognosis adenckarsinoma papiler cukup balk pada tumor tingkat Tl dan T2.

b. Adenokarsinoma folikuler

Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan

didapat terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor

soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan

metastasis jauh dari adenokarsinoma folikuler yang tidak ditemukan karena kecil

(occult) dan tidak bergejala.

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikuler adalah tiroidektomi total.

Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131

dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis,

dilakukan pemberian yodium radioaktif.

Radiasi eksternal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan

memberikan hasil yang cukup baik. Prognosis cukup baik, terutama untuk tipe

mikro-invasif.
 37

c. Adenokarsinoma meduler

Adenokarsinoma meduler meliputi 5-10% keganasan tiroid dan berasal

dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Kadang

dihasilkan pula CEA (carsinoembryonic antigen). Tumor adenokarsinoma

meduler terbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada

usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan

pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lannya.

Pada slndrom Sipple (MEN Ha) ditemukan kombinasi adenokarsinoma

meduler, feokromositoma, dan hiperparatiroidi, sedangkan pada MEN IIb disertai

juga neuroma submukosa.

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma meduler, dilakukan pemeriksaan

kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan

pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat

dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma meduler.

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi

tidak memuaskan. Pemberlan yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor

Ini bukan berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga

tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif.

d. Adenokarsinoma anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik jarang ditemukan dibandingkan dengan

karsinoma yang berdiferensiasi balk, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas,

terdapat terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor

terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor

ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena
 38

inflltiasi ke n.rekurens. Biasanya waktu penderlta datang sudah terjadi

penyusupan ke jartngan sekitarnya, seperti taring, faring, dan esofagus sehingga

prognosisnya buruk.

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah di-derita cukup lama dan

kemudian membesar dengan cepat, disertai adanya penekanan pada atau infiltrasi

ke dalam organ dan struktur sekitar dan rasa sakit. Salah satu gejala yang dapat

terjadi adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama

maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik.

Pemeriksaan penunjang berupa foto Rontgen toraks, leher dan seluruh

tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat

dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNA) atau biopsi insisi, untuk mengetahui

jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal

dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin).

Prognosis karsinoma anaplastik adalah buruk, dan penderita biasanya

meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis.

3.2.4 Pendekatan Diagnosa

a. Anamnesa

Selain hal-hal yang mendukung terjadinya struma akibat keradangan atau

hiperplasi dan hipertrofi, maka perlu juga ditanyakan hal-hal yang diduga ada

kaitannya dengan keganasan pada kelenjar tiroid, terutama pada struma uninodusa

nontoksika antara lain :

- Umur <20 tahun atau >50 tahun

- Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak-kanak

 39

- Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

- Penderita struma disertai suara parau

- Disertai disfagi

- Disertai rasa nyeri

- Terdapat riwayat pada keluarga yang menderita kanker

- Penderita struma yang diduga hiperplasi, diterapi dengan hormon

tiroksin tetap membesar.

- Struma dengan sesak nafas

Nodul tiroid yang jinak paling sering terjadi pada umur 30-50 tahun.

Apabila nodul dijumpai pada umur <20 tahun, 20-70% adalah ganas, demikian

juga kalau umur > 50 tahun. Adanya gejala lokal suara parau dan disfagia

biasanya dapat merupakan petunjuk adanya sifat invasif suatu keganasan tiroid.

Suatu nodul tiroid yang sudah bertahun-tahun besarnya tetap biasanya jinak, akan

tetapi apabila berubah menjadi membesar dalam waktu singkat (bulan/minggu)

maka perlu diwaspadai berubah menjadi ganas.

Pada anamnesa untuk mengetahui adakah gangguan fungsi pada penderita

struma maka harus ditanyakan juga hal-hal yang mendukung adanya tanda

hipertiroidi antara lain tremor, akral hangat dan basah, takikardia, susah

konsentrasi, makan banyak akan tetapi badan tetap kurus/berat badan turun, sering

diare. Sedangkan gejala hipotiroidi antara lain sukap lamban/apatis,wajah

sembab,konstipasi,kulit kering,sering mengantuk, berat badan bertambah,dan non

pitting oedema pada tungkai.

b. Pemeriksaan Fisik
 40

Apabila melakukan pemeriksaan fisik yang pertama pada penderita (pasien

baru) hendaknya dilakukan seteliti mungkin sehingga tidak ada yang terlewatkan.

Periksalah pada tempat dengan pencahayaan yang cukup terang, dalam ruang

yang cukup sopan ( bisa menjamin ”privacy”, alat bantu (stetoskop, sentolop,

meteran, spidol,dsb) untuk pemeriksaan sudah tersedia.

Lakukan pemeriksaan sistematis (urut dari atas ke bawah), simetris

(bandingkan kanan dan kiri), simultan (kanan dan kiri bersamaan), seksama dan

jangan lupa sempatkan melihat kepala bagian belakang. Secara rutin harus

dievaluasi juga keadaan kelenjar getah bening lehernya, adakah pembesaran,

lakukan evaluasi tersebut secara sistematis pula.

Seperti halnya pemeriksaan fisik untuk kasus tumor pada kepala dan leher,

maka kepala-leher-dada bagian atas harus terlihat dengan jelas, dianjurkan

penderita buka baju.

Inspeksi

1.Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala

sedikitfleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m.

sternokleidomastoideusrelaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.

2.Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa

komponenberikut :

 Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus

 Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler

 Jumlah : uninodusa atau multinodusa

 Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler

local
 41

 Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut

bergerak

 Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan

Palpasi

Status lokalis region colli anterior.Pasien diminta untuk duduk, leher

dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasiendan meraba tiroid dengan

menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai padapemeriksaan

palpasi :

 Perluasan dan tepi

 Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat

dirabatrachea dan kelenjarnya.

 Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

 Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih

dalamdaripada musculus ini.

 Limfonodi dan jaringan sekitar

Auskultasi‘Bruit sound’ pada ujung bawah kelenjar tiroid

Gambar : Cara pemeriksaan kelenjar tiroid

 42

Pemeriksaan lainnya

Ukur lingkar leher: Pada lelaki, diukur

pada ‘adam’s apple’.

Tes Khusus:

1. Pumberton’s signMengangkat kedua tangan keatas, muka menjadi

merah.

2. Tremor sign  Tangan kelihatan gementaran, jika tremor halus,

diperiksadengan meletak sehelai kertas diatas tangan

Pada pemerikasaan fisik bila dijumpai nodul maka harus didiskripsikan :

1. Lokasi ; lobus kanan,lobus kiri, ismus

2. Ukuran;dalam sentimeter,diameter panjang

3. Jumlah nodul;satu(uninodusa) atau lebih dari satu (multinodusa)

4. Konsistensinya; kistik, lunak, kenyal, keras

5. Nyeri; ada nyeri atau tidak ada saat dilakukan palpasi

6. Mobilitas; ada/tidak ada perlekatan terhadap trakea,m.sternokleidomastoideus

7. pembersihan kelenjar getah bening disekitar tiroid : ada atau tidak

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien

mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid :

Gejala subjektif Angka Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort +1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruit diatas +2 -2
systole
Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -
 43

Suka panas -5 Lid retraksi +2 -

Suka dingin +5 Lid lag +1 -
Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2
Tangan basah +1 Nadi
Tangan panas -1 <80x/m - -3
Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -
Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3
BB ↑ -3 < 11  eutiroid
BB ↓ +3 11-18  normal
Fibrilasi atrium +3 > 19  hipertiroid
Jumlah

3.3.6 Pemeriksaan Penunjang

Penyakit tiroid merupakan penyakit endokrin yang sering dijumpai. Pada

penyakit ini dapat disertai pembesaran tiroid dengan fungsi normal (eutiroid),

berkurang (hipotiroid) atau meningkat (hipertiroid). Bila disertai dengan fungsi

berkurang atau meningkat biasanya gambaran klinisnya jelas, sehingga diagnosis

agak mudah ditegakan. Namun demikian , pemeriksaan laboratorium kadang

masih diperlukan untuk menunjang diagnosis klinis ataupun untuk menyingkirkan

adanya penyakit tiroid pada penderita dengan gambaran klinis yang mirip dengan

penyakit tiroid, selain untuk monitoring serta follow-up terapi.10

a. Basal Metabolisme Rate

 44

Pengukuran BMR dengan menggunakan Spirometri (Oxygen consumption

rate), atau secara klinis kita bisa mengukur dengan menggunakan rumus empiris

(Rumus Reed) Sebagai berikut :

% BMR = 0,75 0,74(s-d): n  - 72%

s = sistole; d =diastole; n =nadi,

tensi dan nadi diukur pada keadaan basal

Harga normal BMR adalah (-) 10% sampai (+) 10%

BMR sehari-hari kita gunakan untuk screening penderita struma yang akan

operasi, apakah ada hipertiroidi yang ”tersembunyi” occult hypertyroidi “, yang

kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan T 3 /T 4 . Pemeriksaan BMR diruangan

dilakukan secara rutin pada penderita struma pada 2-3 hari sebelum operasi

b. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid

terbagi atas6 :

a. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan

radiommuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linket immunoassay (ELISA) dalam

serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita

dengan penyakit tiroid ; T3 total sangat membantu untuk hipertiroidi ; TSH sangat

diperlukan untuk mengetahui hipotiroidi.

 45

Kadar total hormon tiroid dalam sirkulasi

 Tiroksin total (TT4)

Tipoksin total (TT4) dalam serum merupakan pemeriksaan standar untuk

fungsi tiroid. Pemeriksaan T4 ini tidak dipengaruhi oleh yodium ataupun media

kontras yang berisi yodium, kecuali kalau diberikan yodium cukup banyak yang

dapat dipengaruhi fungsi tiroid sendiri.pada pemeriksaan ini yang diukur adalah

T4 yang bebas dan yang terikat dengan protein. Perubahan dalam ikatan dengan

protein mempengaruhi pengukuran TT4sehingga perlu ditanyakan apakah

penderita sementara minum obat atau hamil, karena hal ini dapat menyebabkan

kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan.

TT4 pararel dengan perubahan kadar tiroksin binding globulin (TBG).

Sebagai contoh, pada penderita eutiroid dengan kadar TBG meningkat oleh karena

hamil atau sementara minum obat anti hamil, maka TT4 biasanya menunjukan

dalam batas hipertiroid. Kadar TT4 normal: orang dewasa 60-150 nmol/L atau

50-120 ng/dl ; neonatus 144-400 nmol/L ; bayi 90-195 nmol/L ; sedangkan pada

anak-anak 70-150 nmol/L .

 Tri-yodotironin total (T3 totol = TT3)

Seperti TT4 maka TT3 juga dipengaruhi oleh perubahan ikatan protein

dalam hormon tiroid. Kadar TT3 normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L

(0,65-1,7 mg/ml) ; pada neonatus 0,8-7,2 nmol/L ; bayi 1,6-3,8 nmol/L ; anak-

anak 1,5-3,7 nmol/L. Penetapan kadar TT3 lebih berguna pada keadaan
 46

hipertiroidi dibanding TT4 karena kenaikan TT3 relatif lebih besar dari kenaikan

TT4. Pada T3 tirotoksikosis kadar T4 normal

Pada hipoteroid penununan TT3 tidak sejelas penurunan TT4 karena ada

rangsangan dari TSH, sehingga sebaliknya ditentukan kadar TSH.pada beberapa

penyakit non tiroid dan pada usia lanjut dapat dijumpai penurunan TT3 karena

konversi dari T4 ke T3 berkurang.

 Kadar protein bound lodine (PBI)

Pemeriksaan PBI mula-mula merupakan tes standar untuk fungsi tiroid,

namun banyak laboratorium tidak menggunakan lagi dengan adanya pemeriksaan

pengukuran kadar hormon tiroid secara langsung. Kerugian pemeriksaan PBI ini

adalah banyak dipengarui oleh preparat yodium yang diminum penderita atau

kontaminasi yodium dari laboratorium.

 Thyroid hormon binding test (THBT)

Tes ini berdasar pada pengukuran tempat ikatan yang bebas pada thyroid

hormone binding proteins (TBP). Makin banyak tiroksin,makin jenuh TBP dan

makin sedikit tempat ikatan yang bebas. Sebaliknya makin kurang tiroksin, makin

banyak tempat ikatan yang bebas. Kira-kira 70% dari T4 dan 77% dari T3 terikat

TBG sedang sisanya terikat pada TBPA (10% dari T4 8% dari T3) dan albumin

(20% dari T4,15% dari T3) .pemeriksaan ini dipengaruhi oleh jumlah hormon

tiroid dan jumlah total TBP. THBT ini kurang sensitive dibandingkan dengan

pengukuran TT4 dan TT3 untuk menemukan gangguan fungsi tiroid, sehingga tes

lebih banyak dugunakan untuk menilai perkiraan kadar T4 bebas (free thyrixine

index=FT4I) dengan perubahan ikatan pada protein.

 47

 Kadar hormon tiroid bebas dalam sirkulasi tiroksin bebas (Free

thyroxine = FT4 )

Tiroksin bebas dari hormon tiroid adalah kompenen aktif dalam

metabolisme yang menentukan keadaan tiroid. Pemeriksaan FT4 dilakukan untuk

menghindari pengaruh kadar TBG. Pemeriksaan FT4 sukar dan memakan waktu

lama serta biaya tinggi, sehingga sebagai pengganti digunakan cara menghitung

FT4 dari TT4 dan tes pengambilan T3 atau T4 (biasanya digunakan T3 resi uptake

= T3 RU). Dari hasil perkalian TT4 dan T3RU didapatkan indeks FT4(FT4I).

Dapat juga FT4I diperkirakan dengan ratio FT4 : TBG. Bila FT4I meningkat

menunjukan hipertiroidi , normal adalah eutiroidi, sedangkan bila rendah maka

hipoiroidi.

 Tri-yodotironin bebas (Free T3 = FT3 )

Kadar FT3 yang benar dalam serum belum ada persesuaian diantara para

ahli dan pemeriksaan FT3 kurang bermanfaat dibandingkan dengan pemeriksaan

TT3. Perhitungan index FT3(FT3I) sama seperti FT4I namun jarang dalakukan.

Dengan cara perhitungan FT4I maka pemeriksaan FT4 dan FT3tidak diperlukan

lagi.

 Kadar thyroid stimulating hormone (TSH)

Pengukuran kadar TSH terutama untuk diagnosis hipotiroidi primer

dimana basal TSH meningkat 6mU/L, kadang-kadang meningkat sampai 3 kali

normal. Pada hipotiroidi, supensi TSH oleh hormon tiroid berkurang sehingga

kadar TSH dalam darah meningkat, maka penetapan kadar TSH penting pada
 48

hipotiroidi primer. Pada hipotiroidi, basal TSH yang terukur dengan pemeriksaan

biasa (RIA) dapat juga ditemukan pada eutiroudi. Pemeriksaan yang lebih

spesifik, menggunakan metode immunoradio-metricassay(IRMA) yang lebih

sensitive, kadar TSH basal dapat membedakan hipertiroidi dan eutiroidi sehingga

pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai pilihan utama untuk tes fungsi tiroid.

Kadar TSH normal dengan metode RIA didapatkan rata-rata 2-4 mU/L

dengan batas paling tinggi 6mU/L baik pada anak-anak maupun pada dewasa,

pada neonatus kurang dari 25 mU/L.

b. Pemeriksaan untuk menunjukaan penyebab ganguan fungsi tiroid antibody

antitiroid

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum

penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Ada 5 macam system antigen –

antibody yang spesifik pada tiroid yaitu : Antibodi tiroglobulin, antibody

mikrosomal, antibody antigen koloid kedua CA2 antibodies, antibody permukaan

sel (Cell surface antibody) dan thyroid stimulating Antibodies (TSAb). Antibody

trirglobulin dan antibody mikrosomal biasanya ditemukan pada tiroiditis

hashimoto.

 Antibodi tiroglobulin

Pemeriksaan antibody ini dengan cara :

1. Tes presipitin

2. Tes TRC (tanned red cell)

3. Tes immunofloresen

4. Competitive binding radioassay

 49

5. Tes lateks

Yang paling sensitive dari pemeriksaan ini adalah dengan cara competitive

binding radioassay. Antibody tiroglobulin dapat ditemukan pada miksedema,

penyakit graves, tiroiditis hashimoto dan kanker tiroid.

 Atibodi mikrosomal

Pemeriksaan antibody ini dengan cara :

1. Fiksasi komplemen

2. Tes immunofluresen

3. Tes TRC

4. Competitive binding radioassy dari kriss

Yang paling sensitive adalah dengan cara dari kriss.Adanya antibody

mikrosomal menunjukan penyakit tiroid autoimmune. Juga antibody ini dapat

ditemukan pada kanker tiroid.Pada penderita hipotiroid dengan pengobatan

tiroksin, bila ditemukan antibody tiroid memberikan petunjuk kegagalan fungsi

tiroid.

 Antibodi CA2

Pemeriksaan dengan cara immunofloresens. Kira-kira separuh dari

penderita tiroiditis de Quervain ditemukan antibody ini. Pemeriksaan antibody ini

tidak dilakukan secara rutin.

 Antibidi permukaan sel

Arti antibody ini dalam penyakit belum diketahui, sehingga antibody ini

belum dikerjakan secara rutin

 Thyroid stimulating antibodies (TSAb)

 50

Pada pemyakit graves ditemukan antibody yang memperngaruhi reseptor

THS dari sel tiroid dan merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut

thyroid stimulating immunoglobulins (TSI.).selain itu ada immunoglobulin lain

yang merasang pertumbuhan kelenjar tiroid tanpa mempengarui produksi hormon,

antibody ini disebut thyroid growth immunoglobulin (TGI). Pada penderita graves

yang tidak ditemukan TGI, maka kelenjar tiroid tidak membesar. TSAb

ditemukan pada 70-80% penderita graves yang mendapat pengobatan, 15% dari

penderita hashimoto, 60% dari penderita graves oftalmik dan pada beberapa

pendeita kanker tiroid.

c. Radiologi

Dengan rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau

pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinispun sudah bisa

kita duga, foto rontgen leher posisi laternal diperlukan untuk evaluasi kondisi

jalan nafas sehubungan dengan intubasi pembiusnya, bahkan tidak jarang untuk

konfirmasi diagnostik tersebut sampai memerlukan CT-scan leher. Adanya

kalsifikasi halus pada struma menjukkan karsinoma papiler sedang kalsifikasi

yang kasar bisa terdapat pada endemic goiter yang lanjut atau juga bisa pada

kasimoma meduler.

d. Ultrasonografi (USG)

Manfaat pemeriksaan ultrasonografi unyuk pemeriksaan tiroid ialah :

a. Dapat menentukan jumlah nodul

b. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik

c. Dapat mengukur volume dari tiroid

d. Dapat endeteksi adnya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap
 51

yodium, yang tidk terlihat dengan sidik tiroid

e. Pada kehamilan dimana pemeriksaan sidik tiroid adalah kontra indikasi,

pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

f. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan
biopsi terarah

g. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Gambaran USG tiroid yang perlu diperhatikan dan bisa didiskripsikan

sebagai berikut6;

1. Apakah gambaran tiroid suatu pembesaran bilateral difus atau pemnesaran

noduler, pembesaran noduler dapat berupa nodul tunggal atau nodul multipel.

2. Sifat gema dari lesi, bisa gema kistik (echoluscent), gema padat (solit) dan

gema campuran (mixed).

3. Derajat gema dari lesi dapat normal (noermeochoic), rendah (hypoechoic)

dan tinggi (hyperechoic)

4. Khusus untuk nodul tunggal perlu di perhatikan ada tidaknya daerah bebas

gema sekitar nodul, biasa disebut ”sonoluscent rim” atau ”halo”

5. Adanya tada klasifikasi di lesi atau gambaran gema lain didalam lesi kistik

(internal echoes). Gambaran demikian bisa disebabkan oleh perdarahan baru

atau lama.

3.3.7 Tata Laksana

Penatalaksanaan nodul tiroid di Indonesia mengacu pada Protokol

PERABOI 2010, sebagai berikut :

 52

Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Protokol PERABOI 2010

Terapi Hipertiroid

a) Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral

b) Methimazol 30 – 100mg/hari peroral

 53

Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya

dengan iodotirosin di dalam kelenjar tiroid.Salah satu keuntungan dari terapi ini

dari pada dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati

tanpa harus merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah

terapi.5,10

Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai

terapi persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang

diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan

hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai

prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari

pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat

terjadi hipotiroidism karena terapi ini.Efek samping yang dapat terjadi adalah

rashes, demam dan agranulositosis.Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit

tenggorokan dan demam.10

Terapi Hipertiroid Dalam Kehamilan

Hipertiroid yang ringan (peningkatan kadar hormon tiroid dengan gejala

minimal) sebaiknya diawasi sesering mungkin tanpa terapi sepanjang ibu dan

bayi dalam keadaan baik. Pada hipertiroid yang berat, membutuhkan terapi, obat

anti-tiroidadalah pilihan terapi, dengan PTU sebagai pilihan pertama. Tujuan dari

terapi adalahmenjaga kadar T4 dan T3 bebas dari ibu dalam batas normal-tinggi

dengan dosisterendah terapi anti-tiroid. Target batas kadar hormon bebas ini akan

mengurangiresiko terjadinya hipotiroid pada bayi. Hipotiroid pada ibu sebaiknya

dihindari.Pemberian terapi sebaiknya dipantau sesering mungkin selama

kehamilan denganmelakukan tes fungsi tiroid setiap bulannya.Obat-obat yang

 54

terpenting digunakan untuk mengobati hipertiroid(propiltiourasil dan metimazol)

menghambat sintesis hormon tiroid. Laporansebelumnya mengenai hubungan

terapi metimazol dengan aplasia kutis, atresiaoesophagus, dan atresia khoana

pada fetus tidak diperkuat pada penelitianselanjutnya, dan tidak terdapat bukti

lain menyangkut obat lain yang berefekabnormalitas kongenital. Oleh karena itu,

PTU sebaiknya dipertimbangkan sebagaiobat pilihan pertama dalam terapi

hipertiroid selama kehamilan dan metimazol sebagaipilihan kedua yang

digunakan jika pasien tidak cocok, alergi, atau gagal mencapaieutiroid dengan

terapi PTU.Kedua obat tersebut jarang menyebabkan neutropenia

danagranulositosis.Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada terhadap gejala-

gejalainfeksi, terutama sakit tenggorokan, dapat dihubungkan dengan supresi

sumsum tulangdan harus diperiksa jumlah neutrofil segera setelah menderita. 5,6

Propiltiourasil dan metimazol keduanya dapat melewati plasenta.

Namun,PTU menjadi pilihan terapi pada ibu yang hipertiroid karena kadar

transplasentalnyajauh lebih kecil dibandingkan dengan metimazol. TSH reseptor

stimulating antibodi jugamelalui plasenta dan dapat mempengaruhi status tiroid

fetus dan neonates. 5

 55

(Sumber : Marx, Helen, et al. 2008)

Wanita yang sedang dalam terapi antitiroid sebaiknya tidak berhenti

menyusui bayinya karena kedua obat anti tiroid tersebut aman. Keduanya ada

dalamair susu ibu (metimazole kadarnya lebih besar dibandingkan PTU), tetapi

hanya dalamkonsentrasi yang lebih rendah. Jika pasien mengkonsumsi lebih dari

15 mg karbimazolatau 150 mg propiltiourasil sehari, bayi sebaiknya diperiksa dan

mereka sebaiknyatidak disusui sebelum ibunya mendapatkan terapi dengan dosis

terbagi. 5

Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan

untuk membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat

hipertiroid.Untuk mengendalikan tirotoksikosis, propanolol 20 – 40 mg setiap 6

jam, atau atenolol50 -100 mg/hari selalu dapat mengontrol denyut jantung ibu

antara 80-90 kali permenit. Esmolol, β-blocker kardio seleketif, efektif pada

wanita hamil dengantirotoksikosis yang tidak berespon pada propanolol.Obat-

obat ini hanya digunakansampai hipertiroid terkontrol dengan obat anti

tiroid.(Marx, Helen, et al. 2008)

Pada pasien yang tidak adekuat diterapi dengan pengobatan anti-

tiroidseperti pada pasien yang alergi terhadap obat-obat, pembedahan merupakan

alternatifyang dapat diterima.Pembedahan pengangkatan kelenjar tiroid sangat

jarangdisarankan pada wanita hamil mengingat resiko pembedahan dan anestesi

terhadap ibudan bayi.Jika tiroidektomi subtotal direncanakan, pembedahan sering

ditunda setelahkehamilan trimester pertama atau selama trimester kedua.Alasan

dari penundaan iniadalah untuk mengurangi resiko abortus spontan dan juga

dapat memunculkan resikotambahan lainnya5,6

 56

Pembedahan dapat dipikirkan pada pasien hipertiroid apabila ditemukan

satu dari kriteria berikut ini5 :

a. Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI >

20 mg)

b. Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrol

c. Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan

untuk mengandalikan hipertiroid pada ibu

d. Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroid

e. Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroid

f. Jika dicurigai ganas

Terapi radioiodin menjadi kontraindikasi dalam pengobatan hipertiroid

selama kehamilan sejak diketahui bahwa zat tersebut dapat melewati plasenta

danditangkap oleh kelenjar tiroid fetus.Hal ini dapat menyebabkan kehancuran

kelenjardan akhirnya berakibat pada hipotiroid yang menetap. 5,6

Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan

 57

(Sumber :Garry, Dimitry. 2013)

Terapi Hipotiroid

Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid

memerlukan terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia,

tablet-tablet tiroid yang dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari

kelenjar tiroid hewan. Sekarang ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara

luas. Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk menggunakan ekstrak tiroid yang

dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut11 :

 Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6 mikrogram

per kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150 mickograms per hari.

 Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.

 Pd pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4 secara

penuh dimulai dari awal terapi.

 Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode pengganti

hormon ini mungkin dapat memperburuk kondisi jantung

 Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan dosis

penuh pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau serangan

jantung. Untuk hal ini, pasien dengan sejarah penyakit jantung atau mereka

yang dicurigai beresiko tinggi, terapi hormon dimulai dengan 25 mikogram

atau kurang, dengan kenaikkan dosis yg berangsur-angsur dalam 6 minggu.

 58

Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum

makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau antasid harus dihindari, karena

dapat mengganggu penyerapan.

Pembedahan Tiroid

Operasi tiroid ( tiroidektomi ) merupakan operasi bersih, dan tergolong

operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil tergantung

patologinya serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya karsinoma.

Ada 6 macam operasi, yaitu :

1. Lobektomi subtotal, pengangkatan sebagian lobus tiroid yang mengandung

jaringan patologis.

2. Lobektomi total (= hemitiroidektomi = ismolobektomi), pengangkatan satu sisi

lobus tiroid.

3 .Tiroidektomi subtotal, pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang mengandung

jaringan patologis, meliputi kedua lobus tiroid.

4. Tiroidektomi near total, pengangkatan seluruh lobus tiroid yang patologis

berikut sebagian besar lobus tiroid kontralateralnya.

5. Tiroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.

6. Operasi-operasi yang sifatnya "extended " yaitu

a. tiroidektomi total + laringektomi total

b. tiroidektomi total + reseksi trakea

c. tiroidektomi total + sternotomi

 59

d, tiroidektomi total + FND ( functional neck dissection) atau RND (radical

neck dissection ).

Indikasi operasi ada 4, yaitu :

1. Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa.

2. Struma uni nodusa atau multi nodusa dengan kemungkinan keganasan.

3. Struma multi nodusa dengan gangguan tekanan.

4. Kosmetik.

Kontraindikasi operasi ada 4, yaitu :

1. Struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya.

2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang

belum terkontrol (diabetus mellitus; hipertensi dsb.)

3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit

digerakkan (biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian sering dari

tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring

dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan

dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi dengan baik.

4. Struma ( karsinoma ) yang disertai vena cava superior syndrome. Biasanya

karena metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah

dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang

tinggi.

Radioterapi
 60

Dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya

dengan obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid.Indikasi terapi ini adalah

untuk orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko

pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism.Terapi ini lebih

murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan.Terapi ini tidak boleh

dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi

dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.12

Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan

dapat menjadi keadaan hipotiroid.Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh

diterapi dengan radio iodine.

Radioterapi merupakan suatu terapi yang digunakan untuk mengobati

penyakit kanker dengan menggunakan sinar pengion yang merupakan gelombang

elektromagnetik (sinar X dan sinar Gamma) atau energi partikel yang akan

menghancurkan atau merusak sel kanker sehingga reproduksi selnya terhambat.

Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal

lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker. Radioterapi ini

sudah umum digunakan untuk pasien kanker kepala dan leher.4

Tujuan perawatan Radioterapi pada penderita kanker ada 2, yaitu:4

1. Pemberian terapi radiasi dengan tujuan kuratif, yaitu terapi radiasi

yang dilakukan dengan maksud untuk menghancurkan dan menghilangkan sel –

sel kanker dengan menghindarkan kerusakan jaringan sehat disekitarnya

 61

seminimal mungkin. Biasanya terapi radiasi ini dilakukan pada kanker stadium

dini yang perluasannya masih minimal dan bersifat radiosensitif.

2. Pemberian terapi radiasi dengan tujuan paliatif, yaitu terapi radiasi

yang dilakukan dengan maksud mengurangi penderitaan penderita akibat

penyakit kanker dan diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.

Disini penderita yang datang sudah dalam kondisi buruk dengan tumor yang telah

bermetastase ke tempat lainnya.Jadi, terapi radiasi ini hanya bertujuan untuk

mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit yang dideritanya.

Radioterapi yang biasa digunakan untuk karsinoma tiroid ini radioterapi

eksternal (radioterapi konvensional) dan radioterapi internal (radioisotope

therapy/ RIT).

Radioterapi Eksternal ( Konvensional )

Pada terapi eksternal, alat sinarnya akan mengeluarkan sinar radiasi pada

tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Alat yang digunakan dapat berbeda,

tergantung dari lokasi kanker.Dosis yang digunakan juga tergantung pada jenis

dan luas tumor. Untuk kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar

50 sampai 70 Gy, sedangkan untuk terapi adjuvan sekitar 50 sampai 60 Gy.12

Radioterapi Internal ( Radioisotope Terapi )

Pada radioterapi internal jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan

adalah I 123 dan I 131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar tiroid

sama seperti iodium pada umumnya, sehingga dapat digunakan untuk diagnosis
 62

maupun pengobatan. Untuk diagnosa digunakan I 123 sedangkan untuk

pengobatan yang bertujuan untuk menghancurkan kelenjar tiroid digunakan I

131.12

Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan segera

dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.I 123 yang digunakan

untuk melihat gambaran kelenjar tiroid dapat dilakukan dengan injeksi intravena

I 123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil

gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X – ray atau CT scan.12

Sementara itu I 131 yang digunakan untuk pengobatan dilakukan dengan

memasukkan I 131 ini kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, sehingga I 131 ini

akan masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I 131 akan

melewati kelenjar tiroid yang kemudian akan menghancurkan sel – sel glandula

tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas dari kelenjar tiroid yang semula

overaktif menjadi underaktif. Seorang ahli bedah tiroid dapat mengeluarkan

seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling minimal,

sedangkan I 131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa.12

Dalam kondisi ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti

selama beberapa minggu setelah terapi yang bertujuan menurunkan level hormon

tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I 131 dapat bekerja secara

maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa.Pasien dengan kanker tiroid

residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan scanning

menggunakan radioaktif. Adapun dosis yang digunakan adalah:1 1. Dosis kecil,

yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid. 2. Dosis sedang,
 63

yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang membesar

tetapi mempunyai fungsi yang normal. 3. Dosis besar, yaitu 30-200 mCi

digunakan untuk menghancurkan sel kanker tiroid. 12

Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka

penderita akan diminta untuk tinggal diruang yang terisolasi selama 24 jam untuk

menghindari paparan dengan orang lain. Radiasi I 131 ini tidak diperbolehkan

dilakukan pada wanita hamil karena mengakibatkan rusaknya kelenjar tiroid pada

bayi.Untuk itu, radioterapi ini memerlukan suatu keahlian yang khusus, proteksi

serta pengawasan terhadap penderitanya.12

3.3.8 Diagnosis Banding

 Struma adenomatosa

 Tiroiditis

 Kistatiroid

 Kistaduktustiroglosus

 Kistadermoid

 Kistabrankial

3.3.9 Komplikasi pembedahan tiroid :

a. Perdarahan dari A. Tiroidea superior

b. Dispneu

c. Paralisis N. Rekurens Laryngeus. Akibatnya otot-oto

laring terjadi kelemahan

d. Paralisis N. Laryngeus Superior. Akibatnya suara

penderita menjadi lenih lemah dan sukar mengontrol
 64

e. suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara

oleh karena relaksasi M. Krikotiroid. Kemungkinan
nervus terligasi saat operasi

f. krisis tiroid , akibat manipulasi pada saat pembedahan

3.3.10 Prognosis

Rekurensi struma nontoksik tampak pada 15-40 % pasien pada follow up

jangkapanjang. Rekurensi berhubungan dengan jaringan sisa pascaoperasi. Faktor

lain yang kurang berpengaruh adalah usia, lama struma dan kadar TSH

pascaoperasi. Namun dengan operasi yang adekuat, angka rekurensi tidak lebih

dari 10% dalam jangka waktu10 tahun. Angka mortalitas pasca-operasi sangat

rendah, yakni kurang dari 1 %. Lima puluh persen lebih dokter menggunakan

terapi L-T4 (Levotiroksin) pascaoperasi .Namun,berdasarkan penelitian,terapi ini

tidak direkomendasikan lagi karena efektivitasnya kurang terbukti. Indikasi

pemberian L-T4 pasca operasi adalah pasien dengan riwayat radiasi kepala dan

leher akibat lesi jinak dan pada kasus tiroidektomi bilateral subtotal. Terapi ini

diberikan segera setelah operasi dengan pemeriksaan kadar TSH setiap3-4minggu.

Pada kasus tersebut,terapi ini dapat mencegah rekurensi.Pemberian iodin

profilaksis pasca operasi juga belum terbukti efektivitasnya

Sedangkan Prognosis karsinoma tiroid tergantung jenis keganasannya.

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid dapat dilat di tabel berikut.

Tipe adenokarsinoma Persentase

1. Papilar 80-90 %
 65

2. Folikular 50-70%

3. Medular 30-40%

4. Anaplastik <5%

3.3.11 Sistem Skoring Faktor Risiko Prognostik

1. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size)

Age: pria < 41 th, wanita < 51 th / pria > 40 th, wanita > 50 th.

Metastasis: metastasis jauh/tanpa metastasis jauh.

Exent: papiler intratiroid/folikuler dengan invasi kapsul minimal/papilare

ekstratiroid/folikuler dengan invasi mayor.

Size: 5 cm/> 5cm.

Risiko Rendah:
 66

1). Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis,

2). Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi. Dan ukuran tumor risiko

rendah.

Risiko Tinggi:

1). Setiap pasien dengan metastasis, atau

2). Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko

tinggi. 13

2. AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size) 13

Skor prognostik: 0,05 x usia (th) (kecuali usia < 40th=0), +1 (grade 2) atau +3

(grade 3 atau 4), +1 (jika ekstratiroidal) atau +3 (jika metastasis jauh),+0.2 x

ukuran tumor (cm) (diameter maksimum).Skala skor prognostik: 0- 11.65, median

2.6.Kategori risiko: 0-3.99; 4-4.99; 5-5.99; >6.1

 67

3. MACIS, MSKCC

MACIS: Metatasis, Age, Complete Excision, Size

MSKCC: Tumor Factors, Patient Factors, High Risk Group (poor tumor and

patient factors, Moderate Risk (good tumor factor & bad patient factors or bad

tumor factors and good patient factors), Low Risk Factor (good tumor and patient

factors)