EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN DENGAN RENCANA

TERAPI
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1-5
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas dr.Haris Almacca
KEDAWUNG I …………………………………….. NIP.19760616 200501 1 013

1. DEFINISI Suatu proses penilaian pelaksaan layanan klinis, dibandingkan

dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah
direncanakan.
2. TUJUAN Sebagai acuan agar pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan atau terapi yang sudah
direncanakan.
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kedawung I nomor
00 tentang Penyusunan rencana layanan
klinis
4. REFERENSI Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
5 PROSEDUR 1. Petugas mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan

2. Petugas membuat form evaluasi yang berisi elemen-

elemen penilaian
3. Petugas membuat jadwal pelaksanaan

4. Petugas melakukan pembagian tugas masing-masing

anggota

5. Petugas melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan sesuai
dengan rencana yang sudah ditentukan
6. Petugas mengambil sampel rekam medis pasien dari
ruang pelayanan
7. Petugas melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi
8. Petugas menulis hasil penilaian

1
 EVALUASI KESESUAIAN
LAYANAN DENGAN RENCANA
TERAPI
No.Dokumen : dr.Haris Almacca
PUSKESMAS
No.Revisi : NIP.19760616 200501 1 013
KEDAWUNG I
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 2-5

9. Petugas menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
10. Petugas membuat laporan kepada Kepala Puskesmas
11.Kepala Puskesmas meminta petugas untuk
mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
12. Petugas menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
kepada semua karyawan Puskesmas pada saat mini
lokakarya Puskesmas.
6 DIAGRAM
Petugas
ALIR Membuat form evaluasi
mendiskusikan
metode evaluasi

Membuat jadwal
pelaksanaan

Melakukan pembagian
tugas

Melaksanakan evaluasi

Mengambil sampel
rekam medis pasien

Melakukan penilaian
sesuai form evaluasi

Mensosialisasikan
hasil evaluasi Menulis hasil
penilaian

Membuat laporan kepada

Kepala Puskesmas menyimpulkan hasil
evaluasi

2
 EVALUASI KESESUAIAN
LAYANAN DENGAN RENCANA
TERAPI
No.Dokumen : dr.Haris Almacca
PUSKESMAS
No.Revisi : NIP.19760616 200501 1 013
KEDAWUNG I
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 3-5

7 DOKUMEN Rekam medis

TERKAIT
8 UNIT TERKAIT - Ruang Pemeriksaan Umum
- Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruang KIA/KB
- UGD
9. REKAMAN HISTORI

N Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

o tgl

3
 EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN
DENGAN RENCANA TERAPI
No.Dokumen :

DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 4-5
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas dr.Haris Almacca
KEDAWUNG I …………………………………….. NIP.19760616 200501 1 013

Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan ?
2 Apakah petugas membuat form evaluasi yang berisi
elemen-elemen penilaian?
3 Apakah petugas membuat jadwal pelaksanaan?
4 Apakah petugas melakukan pembagian tugas
masing-masing anggota?
5 Apakah petugas melaksanakan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan?
6 Apakah petugas mengambil sampel rekam medis
pasien?
7 Apakah petugas melakukan penilaian sesuai dengan
form evaluasi?
8 Apakah petugas menulis hasil penilaian ?

9 Apakah petugas menyimpulkan hasil evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan?

4
 EVALUASI KESESUAIAN
LAYANAN DENGAN RENCANA
TERAPI
No.Dokumen : dr.Haris Almacca
PUSKESMAS
No.Revisi : NIP.19760616 200501 1 013
KEDAWUNG I DAFTAR
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 5-5

10 Apakah ketua petugas membuat laporan kepada

Kepala Puskesmas?
11 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dan
meminta petugas untuk mensosialisasikan hasil
evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan?
12 Apakah Petugas menyampaikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan kepada semua karyawan puskesmas
pada saat minilokakarya Puskesmas?
Jumlah

(CR) : …………………………………%
Kedawung,
Pelaksana / Auditor

.............................