BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
Serketariat – Student Center lt.3
Jl. Ir. M. Putuhena, POKA – Ambon / fkunpatti.bem@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan, dibawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………
Nama panggilan : ………………………………………
TTL : ………………………………………
NIM : ………………………………………
Asal sekolah : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Adalah benar calon mahasiswa baru Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura
dan merupakan peserta OSPEK Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura tahun 2017,
dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Saya akan mengikuti seluruh kegiatan OSPEK Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura tahun 2017, kecuali : (1) ada kedukaan, (2) sakit
hingga dirawat di RS disertai surat sakit oleh dokter yang merawat/dokter
jaga.
2. Saya akan menaati setiap tata tertib, arahan dan patuh kepada panitia
OSPEK Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura tahun 2017 dalam
kegiatan OSPEK selaku peserta OSPEK.
3. Menjunjung tinggi Trias Kedokteran yaitu (1) Kesenioritasan, (2)
Kesejawatan, (3) Rahasia jabatan selaku calon mahasiswa baru Fakultas
Kedokteran Universitas Pattimura yang baik.
4. Mengerjakan semua tugas yang diberikan Dekan, Wakil Dekan I, Wakil
Dekan II, Wakil Dekan III, Kaprodi Preklinik, Kaprodi Klinik dan seluruh
senior serta seniorita untuk mendapatkan tanda tangan, sesuai dengan
kesepakatan bersama dengan seluruh Civitas Akademika Fakultas
Kedokteran Universitas Pattimura.
5. Mendapatkan tanda tangan dosen dan pegawai beserta foto.
6. Mendapatkan tanda tangan senior dan seniorita angkatan minimal 200
tanda tangan beserta foto.
Demikian surat ini saya tanda tangani dan saya ikut dengan baik dan sadar. Semoga
surat ini dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Calon mahasiswa baru

Orang tua/wali Peserta OSPEK 2017

(………………………………………) (………………………………………)