SURAT PERNYATAAN

Surakarta, 11 September 2017

Yth. dr. William Tanoyo, M.Kes
Direktur Utama RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku karyawati RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA,
Nama :
NIK :
Jabatan:
yang selanjutnya disebut Pemohon, dengan ini mengajukan permohonan izin belajar Direktur Utama
RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA sebagai kelengkapan berkas Seleksi Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) .................., Universitas ................ Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini
Pemohon memberi pernyataan berupa:
1. Pihak RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA tidak memiliki kewajiban sama sekali atas pembiayaan
selama proses seleksi PPDS
2. Pihak RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA tidak memiliki kewajiban sama sekali atas pembiayaan
selama PPDS
3. Pihak RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA tidak memiliki kewajiban sama sekali untuk menerima
Pemohon sebagai tenaga dokter spesialis setelah Pemohon menyelesaikan PPDS
Demikian pernyataan Pemohon yang telah dibuat secara sadar dan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Surat pernyataan ini telah dimateraikan dan oleh karenanya segala
isi di dalamnya memiliki arti di mata hukum.
Atas izin dan rekomendasi yang diberikan oleh Direktur Utama RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA,
Pemohon mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya.

Hormat saya,
Pemohon,

......................