\

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Orang Tua / Wali dari :

Dengan ini menyetujui anak / saudara kandung / suami / istri saya mengikuti kegiatan
Kepaniteraan Klinik Hospital Based sesuai dengan waktu dan tempat pelaksanaan yang telah
ditentukan.

Adapun akibat yang dapat ditimbulkan oleh kegiatan ini telah kami pahami dan menjadi
tanggung jawab kami.

Makassar, …..........................
Orang Tua / Wali* Mahasiswa

....................................................
(Nama Orang Tua / Wali*)
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI
DOKTERSTASE HOSPITAL BASED

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
STASE HOSPITAL BASED

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Stambuk :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik (Stase Hospital Based)

2. Bersedia mentaati Standar Operasional (SOP) yang telah ditetapkan
3. Mengerti dan memahami segala resiko yang dapat ditimbulkan oleh kegiatan ini

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Makassar, …..........................
Mahasiswa,

mater
(Nama Terang Mahasiswa)