Demi Keadilan

PPNSLH: A.
63
“Demi Keadilan”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN
Pekan Baru Pada hari ini, tanggal 04 Agustus tahun 2015, pukul 10.00
WIB/WITA/WIT)*, saya Derry Sholihin N.
NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

dengan:
1. Nama : Esa Afiyah; NIP.: 0000087941206
2. Nama : Nadia Ayu Saputri; NIP.: 0000087941206
3. dan seterusnya.
Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

1. Laporan Kejadian Nomor: LK-5/PPNSLH/2/2015, tanggal 04 Agustus;
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-3/Dik/PPNSLH/2/2015, tanggal
04 Agustus;
3. Surat Ketetapan Izin/Izin Khusus Penggeledahan dari Ketua Pengadilan
Negeri Pekan Baru Nomor: 18, tanggal 07 (bila penggeledahan
dilaksanakan berdasarkan izin Ketua Pengadilan Negeri);
4. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-4/Gel/PPNSLH/9/2015,
tanggal 04 Agustus
telah melakukan penggeledahan terhadap rumah/kantor/pabrik/tempat terttutup
lainnya)* di Hutan Riau (nama jalan, nomor, RT, RW, kelurahan) dengan
izin/tanpa izin)* tersangka/pemilik rumah/penghuni/penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan)* :
Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetujui/disaksikan)* oleh pemilik rumah/

penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)*:
Nama : Frans Katihokang
Tempat/Tgl.Lahir : Pekan baru, 21 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pecan baru No 31 Blok c
dengan disaksikan oleh:
1. Nama : H. bambang Hero
Pekerjaan/Jabatan : Guru Besar IPB.
Alamat : Jl. Pekan baru No 31 Blok c
2. Nama : Baisuki Wasis

Pekerjaan/Jabatan : Dosen
Alamat
: Jl. Pecan baru No 31 Blok c
Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya adalah sebagai berikut:

Setelah dijelaskan dan ditunjukkan Surat Perintah Penggeledahan kepada pemilik
rumah/ penghuni/penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan)* yang disaksikan
oleh Ketua Lingkungan, selanjutnya dilakukan penggeledahan bersama-
sama/tanpa didampingi)* Penyidik Polri, dan kemudian dibuatkan Berita Acara
Penggeledahan dengan hasil/temuan berupa:
1. Pelelangan Untuk lahan industri
2. Pembakaran hutan oleh industri
3. dan seterusnya. (Dibuatkan daftar rincian barang/benda/dokumen/surat
yang ditemukan).
Demikian Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenar- benarnya

atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas.
Tersangka/Pemilik/Penghuni Rumah/ Penyidik PPNSLH

Penanggung Jawab Usaha dan/ atau
Kegiatan,
Derry Sholihin N
Frans Katihokang NIP.: 0000087941206
NIP.: 0000087941206
BERITA ACARA PENYITAAN

dengan:
3. dan seterusnya.

04 Agustus;
4. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP-4/Gel/PPNSLH/9/2015,
tanggal 04 Agustus
telah melakukan penggeledahan terhadap rumah/kantor/pabrik/tempat terttutup
lainnya)* di Hutan Riau (nama jalan, nomor, RT, RW, kelurahan) dengan
izin/tanpa izin)* tersangka/pemilik rumah/penghuni/penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan)* :
telah melakukan penyitaan barang berupa:

1. -
2. -
3. dan seterusnya. (Dibuatkan lampiran daftar rincian barang/benda/
dokumen/surat yang disita).
dari pemilik barang/yang menguasai/saksi/tersangka)*:

Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pecan baru No 31 Blok c


Alamat
dalam rangka penanganan perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa sanksi. sebagaimana dimaksud dalam Pasal
108 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan pengelolaan
Lingkungan Hidup.
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut:
Barang bukti diserahkan/diambil)* dari pemilik/yang menguasai/ ditemukan pada diri
saksi/tersangka pada saat tertangkap tangan/setelah dilakukan penggeledahan)*.
Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Kantor pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas.
Pemilik/Yang Menguasai Barang, Penyidik PPNSLH,
Frans Katihokang
NIP.: 0000087941206 Derry Sholihin N
NIP.: 0000087941206
PPNSLH: A.65
BERITA ACARA PENGAMBILAN

BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI

dengan:
3. dan seterusnya.

04 Agustus;
Surat Perintah Penggeledahan
telah melakukan pengambilan barang bukti/sampel/contoh uji di Hutan Riau Jalan

Riau
Uraian Jenis Jumlah/
Barang Lokasi/ Metode Berat/
No. Kode Ket.
Bukti/Sampel/ Koordinat Pengambilan Volume/
Contoh Uji Lembar
1.
2.
3.
dst
dari:
: Laki-laki
Jenis Kelamin
: Indonesia
Kewarganegaraan
: Kristen
Agama
: Karyawan Swasta
Pekerjan
Alamat


Alamat
:
Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut: pemeriksaan kualitas udara
Demikian Berita Acara Pengambilan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji ini
dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di Kantor pada tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana
tersebut di atas.
Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,
Frans Katihokang
NIP.: 0000087941206
PPNSLH: A.66
“Demi Keadilan”
BERITA ACARA PENYISIHAN

BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI

dengan:
3. dan seterusnya.

04 Agustus;
telah melakukan penyisihan barang bukti/sampel/contoh uji di Hutan

Jalan Pekan Baru berupa:
Uraian Jenis Jumlah/

Barang Lokasi/ Metode Berat/
No. Kode Ket.
Bukti/Sampel/ Koordinat Pengambilan Volume/
Contoh Uji Lembar
1. CO
2.
3.
dst


Alamat
Penyisihan tersebut dilakukan untuk kepentingan pembuktian dalam

sidang di pengadilan.
Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti/Sampel/Contoh Uji ini
dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di Kantor pada tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana tersebut di atas.
Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,

Frans Katihokang
NIP.: 0000087941206
PPNSLH: A.67
“Demi Keadilan”
BERITA ACARA PENYEGELAN DAN/ATAU

PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI/SAMPEL/CONTOH UJI

dengan:
3. dan seterusnya.

04 Agustus;
telah melakukan penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti berupa: 1.

Korek api
2. 2 kayu sisa di bakar
3. dan seterusnya (sesuai dengan barang bukti yang terdaftar dalam
lampiran),
yang diduga ada hubungannya dengan tindak pidana di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup berupa Sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
108 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup yang terjadi pada tanggal 01 di Hutan Riau


Alamat
: Jl. Pekan baru No 31 Blok c
Uraian singkat jalannya penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti adalah

sebagai berikut: Korek api dan 2 kayu sisa dibakar
Demikian Berita Acara Penyegelan dan/atau Pembungkusan Barang Bukti

ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di Kantor pada tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana tersebut di atas.
Pemilik/Yang Menguasai Penyidik PPNSLH,
Barang)*,
Frans Katihokang Derry Sholihin N

NIP.: 0000087941206 0000087941206
Derry Sholihin N
NIP.: 0000087941206 N

Demi Keadilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Demi Keadilan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPNSLH: A.

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN

NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetujui/disaksikan)* oleh pemilik rumah/

2. Nama : Baisuki Wasis

Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya adalah sebagai berikut:

Demikian Berita Acara Penggeledahan ini dibuat dengan sebenar- benarnya

Tersangka/Pemilik/Penghuni Rumah/ Penyidik PPNSLH

NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

telah melakukan penyitaan barang berupa:

dari pemilik barang/yang menguasai/saksi/tersangka)*:

dengan disaksikan oleh:

2. Nama : Baisuki Wasis

dalam rangka penanganan perkara pidana di bidang perlindungan dan

Pemilik/Yang Menguasai Barang, Penyidik PPNSLH,

BERITA ACARA PENGAMBILAN

NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

telah melakukan pengambilan barang bukti/sampel/contoh uji di Hutan Riau Jalan

dengan disaksikan oleh:

2. Nama : Baisuki Wasis

Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,

BERITA ACARA PENYISIHAN

NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

telah melakukan penyisihan barang bukti/sampel/contoh uji di Hutan

Uraian Jenis Jumlah/

dengan disaksikan oleh:

2. Nama : Baisuki Wasis

Penyisihan tersebut dilakukan untuk kepentingan pembuktian dalam

Pemilik/Penanggung Jawab)*, Penyidik PPNSLH,

BERITA ACARA PENYEGELAN DAN/ATAU

NIP. 0000087941206 Penyidik PPNSLH pada Kantor KLHK, bersama- sama

Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan:

telah melakukan penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti berupa: 1.

dengan disaksikan oleh:

2. Nama : Baisuki Wasis

Uraian singkat jalannya penyegelan dan/atau pembungkusan barang bukti adalah

Demikian Berita Acara Penyegelan dan/atau Pembungkusan Barang Bukti

Frans Katihokang Derry Sholihin N

Anda mungkin juga menyukai