Nama Amatullah Muthi’ah As-Syahidah

Kelas 4D4A
NPM P23133117004
UJIAN MATA KULIAH PENYIDIKAN DAN PENYELIDIKAN LINGKUNGAN

1. Laporan Kejadian

LAPORAN KEJADIAN

PELAPOR I
1. Nama :Bpk. Nur
2. Tempat/ Tanggal lahir: Bekasi / 3 Juli 1969
3. Umur/ Jenis Kelamin : 51 tahun / Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan :Ketua RW 03
7. Alamat :Kampung Kramata RT 003/03, Desa Pasir Gombong, Kecamatan
Cikarang, Bekasi

PELAPOR II
1. Nama : Bpk. Salim
2. Tempat/ Tanggal lahir: Bandung / 4 Mei 1975
3. Umur/ Jenis Kelamin : 45 Tahun / Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Pekerjaan :Pegawai Swasta dan Ketua RT 003
7. Alamat : Kampung Kramata RT 003/03, Desa Pasir Gombong, Kecamatan
Cikarang, Bekasi

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. Waktu Kejadian : 11 Juni 2006
2. Tempat Kejadian : Kampung Kramat RT003.RW 3, Desa Pasir Gombong,
Kecamatan Cikarang Bekasi
3. Apa yang terjadi : Kegiatan Pembuangan limbah B3 yang tidak diolah sebelumnya
melanggar pasal Pasal 59 Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 tentang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan Hidup

4. Pelaku/tersangka : PT. D (Jasa daur ulang limbah dan bahan Berbahay dan Beracun ,
Jl. Jababeka XIV Blok.J Kav WWTP Cikarang Bekasi)

5. Modus Operasi : Melakukan pembuang limbah B3 ke lahan beas tanpa dilakukan

pengolahan sebelumnya terlebih dahulu sehingga berakibat kejadian keracunan pada
warga

6. Barang bukti :

7. URAIAN KEJADIAN : PT.D diduga membuang sebagian limbah B3 tanpa

diolah dulu sebelunya ke lahan bebas. Hal itu diduga merupakan penyebab dari kejadian
keracunan yang terjadi pada warga. 114 orang warga yang terdiri dari anak-anak
dilarikan ke RS Medika Cikarang dan juga RS Medirosa akibat menderita keracunan dan
gangguan infkesi saluran pernafasan atas hal ini ditandai dengan batuk-batuk, kepala
pusing, serta muntah-muntah diduga akibat dari pembuangan libah B3 yang bersal dari
PT.D.
 2. Laporan Kejadian Hasil Penyidikan

Logo dan
nama instansi

LAPORAN KEJADIAN PENCEMARAN TANAH DAN UDARA OLEH LIMBBAH B3

DARI PT D.

PT.D diduga membuang sebagian limbah B3 tanpa diolah dulu sebelunya ke lahan bebas. Hal
itu diduga merupakan penyebab dari kejadian keracunan yang terjadi pada warga. 114 orang
warga yang terdiri dari anak-anak dilarikan ke RS Medika Cikarang dan juga RS Medirosa
akibat menderita keracunan dan gangguan infkesi saluran pernafasan atas hal ini ditandai
dengan batuk-batuk, kepala pusing, serta muntah-muntah diduga akibat dari pembuangan libah
B3 yang bersal dari PT.D.

Nomor laporan; 293737/B/009

Pelapor I Pelapor II

_____________ _____________
 3. Berita Acara (Permintaan leterangan 3 orang dengan redaksi substansi dibuat
dendiri mengacu terhdap kasus)

BERITA ACARA I

LAMPIRAN BERITA ACARA

Pada hari ini jumat tanggal dua agustus, tahun dua ribu enam berdasarkan surat pemerintah
gakkum KLHK. No.KP.01.02/III/2811/2006, tanggal 2 Agustus 2006. Tim
investigasi/Klarifikasi yang terdiri dari

1. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang
 Industri Rumahan

4. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
Pangkat/Gol : III/a
Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Meminta keterangan kepada Presiden Direktur PT.D yang bernama:

Nama : Kim Young
Jabatan : Presiden Direktur

Yang bersangkutan diminta keterangannya/klarifikasi sehubung dengan adanya laporan

pengaduan/tuntutan dari masyarakat pada tanggal 2 agustus 2006, atas pencemaran lingkungan
oleh PT. D atas pertanyaan yang diajukan tim klarifikasi, yang bersangkutan memberikan
jawaban, sebagai berikut :

1. Apakah pada hari ini sudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
Jawab : Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

2. Saudara diperiksa oleh penyidik pada hari ini untuk dimintai keterangannya sebagai
tersangka dalam perkara tindak pidana lingkungan melakukan kelalaian dalam proses
pembuangan limbah PT.D, Apakah saudara bersedia diperiksa dan memberikan
keterangan sebenar – benarnya?

Jawab : Ya. Saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar –
benarnya.

3. Ceritakan secara singkat dan jelas riwayat hidup saudara?

Jawab : Saya lahir di Palangkaraya tanggal 30 Mei 1962, saya merupakan anak pertama
dari lima bersaudara. Ibu kandung saya bernama Nurina dan Bapak saya bernama Joy.
Saat ini saya tinggal di Perumahan Puri Cikarang.
4. Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini saudara akan menggunakan hak saudara untuk
didampingi pengacara atau penasehat hukum?
Jawab : Ya, pengacara atau penasehat hukum saya sudah disediakan.

5. Apakah saudara pernah di hukum atau ditahan atau tersangkut pidana lainnya?
Jawab : Saya belum pernah di hukum dan tersangkut perkara pidana

6. Sebagai apakah saudara di PT.D tersebut diatas?

Jawab : Saya adalah Presiden Direktur di PT.D

7. Bergerak di bidang apa PT.D itu?

Jawab: Bergerak di pengolahan limbah dan Limbah B3 menjadi produk

8. Apakah benar saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah PT.D ?
Jawab: Ya, dalam pelaksanaan pengolahan limbah terdapat kesengajaan terhadap tidak
diolahnya limbah B3 yang dibuang

9. Sejak kapan saudara melakukan kegiatan tersebut diatas?

Jawab: Sekitar 3 bulan yang lalu sesuai apa yang sudah direncanakan oleh tim
perencanaan

10. Apakah dalam melakukan kegiatan tersebut diatas saudara mendapatkan perintah dari
seseorang atau berdasarkan keinginan pribadi?
Jawab: Saya melakukannya berdasarkan keinginan pribadi dengan alasan bahwa biaya
pengolahan limbah sangat mahal dan kami sedang dalam masa terpuruk

11. Pada waktu kapan saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah B3?
Jawab: Sekitar 3 bulan yang lalu.

12. Jelaskan secara singkat kronologis saudara dalam melakukan kelalaian dalam proses
pelaksanaan pengolahan limbah PT.D ?
 Jawab : Limbah B3 yang seharusnya diolah terlebih dahulu langsung kami buang ke
lahan bebas

13. Apakah saudara mengetahui akibat atau dampak dari kelalaian tersebut?
Jawab: Ya saya tahu berdasarkan dengan adanya aduan dari beberapa warga sekitar

14. Bagaimana pendapat saudara tentang perbuatan yang saudara lakukan?

Jawab: Saya Mengaku salah

15. Apakah saudara mengajukan saksi yang meringankan saudara sehubungan dengan
perkara tersebut diatas?
Jawab: Tidak

16. Apakah ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini?
Jawab: Tidak ada

17. Apakah keterangan yang saudara berikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
di depan sidang pengadilan?
Jawab: Ya, saya akan bersedia mempertanggungjawabkan semua keterangan yang saya
berikan dimuka pengadilan

18. Apakah di dalam pemeriksaan sekarang ini saudara merasa terpaksa atau dipaksa orang
lain atau pemeriksa sehingga memberikan keterangan diatas?
Jawab: Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa atau ditekan baik oleh
pemeriksa sendiri maupun orang-orang lain
Sampai disini permintaan keterangan ini kami akhiri ybs masih tetap pada keterangan semua
serta memberikan semua keterangannyna. Selanjutnya ybs membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini dan membubuhkan parafnya pada halaman-halaman dimuka, sebagai tanda mengerti
dan setuju atas semua isi berita acara permintaan keterangan ini.

Yang memberikan keterangan

Materai 6000
Demikian Berita acara permintaan keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnyan,
kemudian ditutup serta ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut

Tim Investigasi/Klarifikasi Poltekkes Jakarta II Kemenkes RI

1. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Industri Rumahan

4. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
Pangkat/Gol : III/a
 Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Yang Menyelidiki

Penyidik 1 Penyidik 2 Penyidik 3 Penyidik 4

(................ ........) (.............................) (.............................) (...........................)

BERITA ACARA II

LAMPIRAN BERITA ACARA

Pada hari ini jumat tanggal dua agustus, tahun dua ribu enam berdasarkan surat pemerintah
gakkum KLHK. No.KP.01.03/III/2811/2006, tanggal 2 Agustus 2006. Tim
investigasi/Klarifikasi yang terdiri dari

5. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

6. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

7. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Industri Rumahan

8. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
 Pangkat/Gol : III/a
Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Meminta keterangan kepada Presiden Direktur PT.D yang bernama:

Nama : Dong Wo
Jabatan : Manajer Produski

Yang bersangkutan diminta keterangannya/klarifikasi sehubung dengan adanya laporan

pengaduan/tuntutan dari masyarakat pada tanggal 2 agustus 2006, atas pencemaran lingkungan
oleh PT. D atas pertanyaan yang diajukan tim klarifikasi, yang bersangkutan memberikan
jawaban, sebagai berikut :

1. Apakah pada hari ini sudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
Jawab : Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

2. Saudara diperiksa oleh penyidik pada hari ini untuk dimintai keterangannya sebagai
tersangka dalam perkara tindak pidana lingkungan melakukan kelalaian dalam proses
pembuangan limbah PT.D, Apakah saudara bersedia diperiksa dan memberikan
keterangan sebenar – benarnya?
Jawab : Ya. Saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar –
benarnya.

3. Ceritakan secara singkat dan jelas riwayat hidup saudara?

Jawab : Saya lahir di Palangkaraya tanggal 30 Mei 1962, saya merupakan anak pertama
dari lima bersaudara. Ibu kandung saya bernama Nurina dan Bapak saya bernama Joy.

a. Saat ini saya tinggal di Perumahan Puri Cikarang.

4. Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini saudara akan menggunakan hak saudara untuk
didampingi pengacara atau penasehat hukum?
Jawab : Ya, pengacara atau penasehat hukum saya sudah disediakan.
5. Apakah saudara pernah di hukum atau ditahan atau tersangkut pidana lainnya?
Jawab : Saya belum pernah di hukum dan tersangkut perkara pidana

6. Sebagai apakah saudara di PT.D tersebut diatas?

Jawab : Saya adalah Manajer Produksi

7. Bergerak di bidang apa PT.D itu?

Jawab: Bergerak di pengolahan limbah dan Limbah B3 menjadi produk

8. Apakah benar saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah PT.D ?
Jawab: Ya, dalam pelaksanaan pengolahan limbah terdapat kesengajaan perihaltidak
diolahnya limbah B3 yang dibuang.

9. Sejak kapan saudara melakukan kegiatan tersebut diatas?

Jawab: Sekitar 2 atau 3 bulan yang lalu

10. Apakah dalam melakukan kegiatan tersebut diatas saudara mendapatkan perintah dari
seseorang atau berdasarkan keinginan pribadi?
Jawab: Saya melakukannya berdasarkan perintah dari presiden direktur

11. Pada waktu kapan saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah B3?
Jawab: Sekitar 2-3 bulan yang lalu.

12. Jelaskan secara singkat kronologis saudara dalam melakukan kelalaian dalam proses
pelaksanaan pengolahan limbah PT.D ?
Jawab : Limbah B3 hasil produksi yang seharusnya diolah terlebih dahulu langsung kami
buang ke lahan bebas
 13. Apakah saudara mengetahui akibat atau dampak dari kelalaian tersebut?
Jawab: Ya saya tahu berdasarkan dengan adanya aduan dari beberapa warga sekitar

14. Bagaimana pendapat saudara tentang perbuatan yang saudara lakukan?

Jawab: Saya Mengaku salah

15. Apakah saudara mengajukan saksi yang meringankan saudara sehubungan dengan
perkara tersebut diatas?
Jawab: Tidak

16. Apakah ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini?
Jawab: Tidak ada

17. Apakah keterangan yang saudara berikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
di depan sidang pengadilan?
Jawab: Ya, saya akan bersedia mempertanggungjawabkan semua keterangan yang saya
berikan dimuka pengadilan

18. Apakah di dalam pemeriksaan sekarang ini saudara merasa terpaksa atau dipaksa orang
lain atau pemeriksa sehingga memberikan keterangan diatas?
Jawab: Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa atau ditekan baik oleh
pemeriksa sendiri maupun orang-orang lain

Sampai disini permintaan keterangan ini kami akhiri ybs masih tetap pada keterangan semua
serta memberikan semua keterangannyna. Selanjutnya ybs membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini dan membubuhkan parafnya pada halaman-halaman dimuka, sebagai tanda mengerti
dan setuju atas semua isi berita acara permintaan keterangan ini.

Yang memberikan keterangan

Materai 6000
Demikian Berita acara permintaan keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnyan,
kemudian ditutup serta ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut

Tim Investigasi/Klarifikasi Poltekkes Jakarta II Kemenkes RI

5. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

6. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

7. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Industri Rumahan

8. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
Pangkat/Gol : III/a
 Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Yang Menyelidiki

Penyidik 1 Penyidik 2 Penyidik 3 Penyidik 4

(................ ........) (.............................) (.............................) (...........................)

BERITA ACARA I

LAMPIRAN BERITA ACARA

Pada hari ini jumat tanggal dua agustus, tahun dua ribu enam berdasarkan surat pemerintah
gakkum KLHK. No.KP.01.04/III/2811/2006, tanggal 2 Agustus 2006. Tim
investigasi/Klarifikasi yang terdiri dari

1. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Pembuangan limbah

4. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
 Pangkat/Gol : III/a
Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Meminta keterangan kepada Presiden Direktur PT.D yang bernama:

Nama : Bapak Slamet
Jabatan : Supervisor

Yang bersangkutan diminta keterangannya/klarifikasi sehubung dengan adanya laporan

pengaduan/tuntutan dari masyarakat pada tanggal 2 agustus 2006, atas pencemaran lingkungan
oleh PT. D atas pertanyaan yang diajukan tim klarifikasi, yang bersangkutan memberikan
jawaban, sebagai berikut :

1. Apakah pada hari ini sudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani?
Jawab : Ya, pada hari ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

2. Saudara diperiksa oleh penyidik pada hari ini untuk dimintai keterangannya sebagai
tersangka dalam perkara tindak pidana lingkungan melakukan kelalaian dalam proses
pembuangan limbah PT.D, Apakah saudara bersedia diperiksa dan memberikan
keterangan sebenar – benarnya?
Jawab : Ya. Saya bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar –
benarnya.

3. Ceritakan secara singkat dan jelas riwayat hidup saudara?

Jawab : Saya lahir di Palangkaraya tanggal 30 Mei 1962, saya merupakan anak pertama
dari lima bersaudara. Ibu kandung saya bernama Nurina dan Bapak saya bernama Joy.

a. Saat ini saya tinggal di puncak bogor

4. Apakah dalam pemeriksaan sekarang ini saudara akan menggunakan hak saudara untuk
didampingi pengacara atau penasehat hukum?
Jawab : Ya, pengacara atau penasehat hukum saya sudah disediakan.
5. Apakah saudara pernah di hukum atau ditahan atau tersangkut pidana lainnya?
Jawab : Saya belum pernah di hukum dan tersangkut perkara pidana

6. Sebagai apakah saudara di PT.D tersebut diatas?

Jawab : Saya adalah supervisor di PT.D

7. Bergerak di bidang apa PT.D itu?

Jawab: Bergerak di pengolahan limbah dan Limbah B3 menjadi produk

8. Apakah benar saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah PT.D ?
Jawab: Ya, dalam pelaksanaan pengolahan limbah terdapat kesengajaan terhadap tidak
diolahnya limbah B3 yang dibuang dan saya sebagai supervisor membiarkannya

9. Sejak kapan saudara melakukan kegiatan tersebut diatas?

Jawab: Sekitar 3 bulan yang lalu

10. Apakah dalam melakukan kegiatan tersebut diatas saudara mendapatkan perintah dari
seseorang atau berdasarkan keinginan pribadi?
Jawab: Saya melakukannya perintah dari manajer produksi dan juga presiden direktur

11. Pada waktu kapan saudara melakukan kelalaian dalam proses pengolahan limbah B3?
Jawab: Sekitar 3 bulan yang lalu.

12. Jelaskan secara singkat kronologis saudara dalam melakukan kelalaian dalam proses
pelaksanaan pengolahan limbah PT.D ?
Jawab : Limbah B3 yang seharusnya diolah terlebih dahulu langsung kami buang ke
lahan bebas
 13. Apakah saudara mengetahui akibat atau dampak dari kelalaian tersebut?
Jawab: Ya saya tahu berdasarkan dengan adanya aduan dari beberapa warga sekitar

14. Bagaimana pendapat saudara tentang perbuatan yang saudara lakukan?

Jawab: Saya Mengaku salah

15. Apakah saudara mengajukan saksi yang meringankan saudara sehubungan dengan
perkara tersebut diatas?

a. Jawab: Tidak

16. Apakah ada keterangan lain yang akan saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini?
Jawab: Tidak ada

17. Apakah keterangan yang saudara berikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
di depan sidang pengadilan?
Jawab: Ya, saya akan bersedia mempertanggungjawabkan semua keterangan yang saya
berikan dimuka pengadilan

18. Apakah di dalam pemeriksaan sekarang ini saudara merasa terpaksa atau dipaksa orang
lain atau pemeriksa sehingga memberikan keterangan diatas?
Jawab: Dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa atau ditekan baik oleh
pemeriksa sendiri maupun orang-orang lain

Sampai disini permintaan keterangan ini kami akhiri ybs masih tetap pada keterangan semua
serta memberikan semua keterangannyna. Selanjutnya ybs membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini dan membubuhkan parafnya pada halaman-halaman dimuka, sebagai tanda mengerti
dan setuju atas semua isi berita acara permintaan keterangan ini.

Yang memberikan keterangan

Materai 6000
Demikian Berita acara permintaan keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnyan,
kemudian ditutup serta ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut

Tim Investigasi/Klarifikasi Poltekkes Jakarta II Kemenkes RI

1.. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
Pangkat/Gol : III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan kehutanan wilayah jawa
timur

2.. Nama : Julfyani

NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

3.. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Industri Rumahan

4.. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
Pangkat/Gol : III/a
 Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan

Yang Menyelidiki

Penyidik 1 Penyidik 2 Penyidik 3 Penyidik 4

(................ ........) (.............................) (.............................) (...........................)

 4. Surat Tanda Penerimaan Barang

SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama: Gatot NIP P23133117837 Pangkat IV/a Jabtan:Kepala
seksi penyelidikankasus pencemaran selaku polisi berdasarkan surat perintah tugas nomor
P/2536/B/0043 tanggal, 3 Juli 2006, Bersama dengan :
1. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi Wilayah I Sub Direktorat Penyidikan
Perambahan pemukiman direktorat penegakan Hukum Pidana
Direktorat Jendral Penegak Hukum lingkungan hidup dan kehutanan

2. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi penerapan sanksi Administrasi Bidang

Pembuangan limbah

3. Nama : Wahyu Komala

NIP : P23133117034
Pangkat/Gol : III/a
Jabatan : Kepala Seksi Prasarana dan jasa sub direktorat penerapan sanksi
Administrasi direktorat pengaduan
 …………………….Sebagaimana dimaksud dalam pasal………………….., Undang-
undang undang nomor, ….tentang, ……………………………., Yang dilakukan
oleh…………..

Benda-benda tersebut di atas adalah sebaga berikut;

1. 3 Truk pengangkut limbha

2. Air raksa (5 drom)
3. Kronium (10 drom)
4. Kadmium (5 dorm)
5. Pestisida (15 dorm)
Demikian surat tanda terima barang bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan kemudian ditandatangani Bersama-sama pada hari Senin dan tanggal 2 juli 2006
di Yang Menguasai
Pt.D Cikarang Yang Menerima

1.. Nama : Ria Shania

NIP : P23133117007
_____________
Jabatan : Kepala Sub Bagian
pada sub bagian tata usaha Balai Pengamanan
dan
Penegakan hukum lingkungan hidup dan
Tanda Tangan Saksi:
kehutanan wilayah jawa timur
1. ….
2. … 2.. Nama : Julfyani
NIP : P23133117018
Pangkat/Gol : IV/c
Jabatan : Kepala Seksi pada Seksi
Wilayah I Sub Hukum lingkungan hidup dan
kehutanan

3.. Nama : Khalisa Azizah

NIP : P23133117033
Pangkat/Gol : III/b
Jabatan : Kepala Seksi pada seksi
penerapan sanksi Administrasi Bidang
Limbah