2

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KETUK PINTU

DALAM RANGKA HARI TB SEDUNIA 2017

A. Latar belakang

Hingga saat ini, tiga penyakit menular yang masih menjadi perhatian utama masyarakat
dunia termasuk Indonesia adalah HIVAIDS, Tuberkulosis (TB) dan Malaria. Tingkat kesakitan
dan kematian yang diakibatkan serta besarnya jumlah yang terkena penyakit tersebut,
menyebabkan ketiga penyakit itu tetap menjadi prioritas program kesehatan.

Besarnya tantangan dalam penanggulangan penyakit TB dapat dilihat dari hasil survey
prevalensi TB yng dilakukan oleh Badan Litbangkes Kemenkes tahun 2013 – 2014, angka
insiden TB adalah 399 per 100.000 penduduk, dan angka prevalensi TB sebesar 647 per
100.000 penduduk (WHO, 2015). Jika jumlah penduduk Indonesia berkisar 250 juta orang,
maka diperkirakan ada sekitar 1 juta pasien TB baru dan ada sekitar 1.6 juta pasien TB setiap
tahunnya. Sedangkan jumlah kematian karena TB 100.000 orang per tahun, atau 273 orang
perhari. Situasi tersebut menyebabkan Indonesia menempati peringkat ke 2 negara yang
memiliki beban TB tinggi di dunia, setelah India.

Berdasarkan laporan WHO (2015) juga dipaparkan bahwa angka kasus TB baru yang tidak
ditemukan hanya 32% atau 324.000 kasus dari total 1.000.000 kasus TB. Berdasarkan data
tersebut berarti masih ada sekitar 676.000 atau 68% kasus TB baru yang masih belum di
temukan, diobati dan dilaporkan. Kerjasama yang baik antara pemerintah, sektor swasta
dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) atau Civil Society Organization (CSO) sangat
diperlukan, sehingga dapat mendorong peningkatan penemuan kasus TB, agar TB dapat
segera didiagnosis dan diobati hingga sembuh.

Hari TB sedunia yang jatuh pada tanggal 24 Maret, selalu diperingati oleh dunia dan
Indonesia setiap tahun. Pada tahun 2017, tema yang diusung adalah “Gerakan Masyarakat
Menuju Indonesia bebas Tuberkulosis”. Tema tersebut menjadi dasar dalam
mengembangkan kegiatan mobilisasi masyarakat yang fokus menggambarkan peran
masyarakat dalam mendukung upaya penanggulangan TB terutama untuk penemuan kasus
TB secara aktif.

Kegiatan “ketuk pintu” merupakan kegiatan yang digagas oleh beberapa Organisasi
Masyarakat Madani (CSO) pelaku TB seperti Aisyiah, Nahdlatul Ulama (NU), PPTI dan
organisasi masyarakat lainnya untuk mendukung upaya penemuan kasus TB. Kegiatan
tersebut adalah kunjungan rumah yang dilakukan kader dan bertujuan untuk memberikan
 3

edukasi tentang TB dan melakukan skrining untuk menemukan orang terduga TB serta
merujuk terduga TB untuk memeriksakan diri ke fasilitas layanan kesehatan.

Kegiatan tersebut merupakan kegiatan rutin kader di beberapa wilayah, akan tetapi di
wilayah lain masih merupakan kegiatan yang dilaksanakan pada momen-momen kegiatan
tertentu.

Pada tahun 2017 ini, kegiatan masyarakat untuk menemukan kasus TB secara aktif init
diperluas cakupannya dan dilaksanakan oleh semua provinsi di Indonesia. Diharapkan
seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mendorong pelibatan kader sebagai unsur
masyarakat dengan kunjungan rumah untuk melakukan edukasi dan skrining TB.
“Mengetuk 100.000 pintu untuk menemukan kasus TB” adalah gerakan yang dilakukan oleh
masyarakat untuk secara aktif menemukan kasus TB. Jumlah orang terduga TB dan dirujuk
ke fasilitas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan akan dilaporkan kepada Menteri
Kesehatan RI dan akan dicatat dalam rekor Museum Rekor Republik Indonesia (MURI).

B. Definisi Operasional

Apa itu kegiatan Ketuk Pintu?

Ketuk pintu adalah suatu kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan oleh kader TB terlatih
untuk memberikan informasi mengenai TB sekaligus melakukan skrining/penapisan gejala
TB pada semua anggota keluarga yang ditemui saat itu (minimal 1 orang dewasa), dan jika
dari hasil skrining/penapisan ditemukan gejala TB (1 gejala utama TB atau 3 gejala
tambahan) maka akan diberikan surat rujukan untuk periksa dahak di Fasyankes terdekat

Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu?

Pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu dilaksanakan oleh kader baik yang berasal dari Puskesmas
maupun Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang aktif di daerah tersebut. Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota menjadi penanggung jawab kegiatan mobilisasi masyarakat di
wilayah tersebut dan berkoordinasi dengan LSM serta melaporkan hasil kegiatan ke Dinas
Kesehatan Provinsi.

Siapa yang membiayai?

Pemda, LSM, Desa, Puskesmas, Swadana

Dimana dilaksanakan kegiatan Ketuk Pintu?

Seluruh kabupaten/kota di 34 provinsi, diutamakan daerah dengan kasus TB yang tinggi,
mempunyai LSM penggiat TB di kabupaten/kota tersebut serta mempunyai kader aktif.
 4

Indikator

Indikator keberhasilan kegiatan Ketuk Pintu berdasarkan laporan Koordinator Lapangan:

 Jumlah rumah yang dikunjungi
 Jumlah orang yang diedukasi informasi TB
 Jumlah terduga TB yang ditemukan dan dirujuk ke Puskesmas

Indikator keberhasilan kegiatan Ketuk Pintu berdasarkan laporan Puskesmas:

 Jumlah terduga TB yang melakukan tes dahak di Puskesmas
 Jumlah semua kasus TB yang ditemukan

C. Proses kegiatan Ketuk Pintu

Pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu dilaksanakan dalam rangka memperingati Hari TB Sedunia
pada tahun 2017, waktu pelaksanaanya direncanakan mulai tanggal 1 s/d 14 Maret 2017
yang dilaksanakan secara serentak. Adapun tahapan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut
sebagai berikut:

Tahap I: Persiapan

1. Kementerian Kesehatan bersurat kepada Seluruh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

terkait pemberitahuan pelaksanaan kegiatan Ketok Pintu
2. Dinas Kesehatan Provinsi menindaklanjuti pemberitahuan kepada kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Bagi Kabupaten/Kota yang tidak memiliki LSM penggiat TB, persiapan yang dilakukan
adalah :
 Koordinasi internal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk membahas dalam
menentukan target kecamatan/kelurahan/desa yang akan dipilih dalam pelaksanaan
kegiatan ketuk pintu
 Pertemuan sosialisasi Dinkes Kabupaten/Kota kepada Puskesmas tingkat
kecamatan/kelurahan yang akan melaksanakan kegiatan ketuk pintu untuk:
o Mendapatkan komitmen Puskesmas dan kesiapannya untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan ketuk pintu dan pemeriksaan terduga TB
o Menyepakati kader aktif yang terlibat pada kegiatan ketuk pintu/kunjungan
rumah
o Menentukan seorang koordinator lapangan
o Mempersiapkan perangkat kegiatan Ketuk Pintu : leaflet TB, Formulir
Skrining, Formulir Rujukan, Formulir Rekap (contoh formulir terlampir)
 5

o Menentukan kesepakatan jumlah rumah yang akan dikunjungi (rasio 1 kader

dapat melakukan kunjungan 20 rumah/minggu)

4. Bagi Kabupaten/Kota yang memiliki LSM penggiat TB ( wilayah kerja LSM terlampir ),
persiapan yang dilakukan adalah:

 LSM akan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota untuk

menentukan target kelurahan/desa untuk pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu
 Pertemuan koordinasi antara LSM, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Provinsi
o Mendapatkan komitmen Puskesmas dan kesiapannya untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan ketuk pintu dan pemeriksaan terduga TB
o Menyepakati kader aktif yang terlibat pada kegiatan ketuk pintu/kunjungan
rumah
o Menentukan seorang koordinator lapangan
o Mempersiapkan perangkat kegiatan Ketuk Pintu : leaflet TB, Formulir Skrining,
Formulir Rujukan, Formulir Rekap (contoh formulir terlampir)
o Menentukan kesepakatan jumlah rumah yang akan dikunjungi (rasio 1 kader
dapat melakukan kunjungan 20 rumah/minggu)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam persiapan kegiatan Ketuk Pintu :

1. Tugas kader :
o Memberikan edukasi tentang TB sesuai dengan informasi yang tertulis pada
leaflet TB
o Melakukan skrining pada anggota rumah dengan gejala utama : batuk berdahak
(tidak harus 2 minggu) dapat disertai dengan gejala lain seperti batuk
bercampur darah, sesak nafas dan nyeri dada, nafsu makan menurun,
berkeringat di malam hari, demam meriang berkepanjangan, berat badan
menurun
o Melakukan pencatatan pada formulir Skrining
o Memberikan surat rujukan ke Puskesmas untuk yang mempunyai gejala TB
o Koordinator lapangan akan merekap laporan kader

2. Membuat rute perjalanan Ketuk Pintu, berdasarkan pemetaan yang sudah dibuat
sebelumnya (misal kader A berkunjung ke desa Cimahi/kelurahan Tanah Tinggi),
menentukan titik berkumpul setelah semua selesai melakukan kunjungan rumah dan
semua hasil dikumpulkan oleh Koordinator Lapangan untuk di rekap.
 6

3. Menyiapkan perangkat Ketuk Pintu diantaranya leaflet TB, formulir Skrining, dan
formulir Rujukan.

4. Berkoordinasi dengan kepala desa setempat untuk menginformasikan adanya kegiatan

ketuk pintu dan jika memungkinkan mereka dapat terlibat dalam kunjungan rumah.
 7

Tahap II: Pelaksanaan

1. Kader mengunjungi rumah penduduk sesuai dengan rute yang sudah ditentukan

2. Kader memberikan informasi seputar TB terutama penjelasan penyakit TB (gejala TB,

cara penularan, cara pengobatan, tes dahak dst )

3. Kader melakukan skrining TB pada semua anggota rumah, jika ada 1 gejala utama atau
3 gejala tambahan, maka orang tersebut diberi surat rujukan untuk diperiksa dahak.

4. Kader mengisi dan mencatat semua hasil kunjungannya yang kemudian diberikan
kepada Koordinator Lapangan untuk direkap

5. Koordinator Lapangan membuat rekapan dan melaporkan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

6. Koordinator Lapangan juga bertugas untuk melakukan dokumentasi kegiatan dengan

peralatan yang dimiliki misalkan; kamera atau HP. Dokumentasi adalah berupa foto
atau video sederhana.

7. Untuk laporan hasil kegiatan ketuk pintu, dikirim oleh Dinkes Provinsi ke Subdit TB
dengan alamat email : htbs@tbindonesia.or.id sesuai dengan skema pelaksanaan
ketuk pintu (lihat poin D dibawah)
 8

D. Skema pelaksanaan kegiatan Ketuk Pintu:

Kegiatan Ketuk Pintu dalam rangka peringatan Hari TB Sedunia, dilaksanakan selama bulan
Maret 2017 dengan rincian waktu pelaksanaan kegiatan (lihat skema). Kegiatan ini
diharapkan dapat dilakukan secara berkesinambungan dan terencana di semua
kabupaten/kota di Indonesia.

- Rekap hasil pelaksaan ketuk pintu oleh

Koordinator Lapangan (paling lambat
tanggal 16 Maret)
- Rekap hasil Terduga TB yang melakukan
tes di Puskesmas (paling lambat tanggal 20
- Pengiriman Maret)
- Pelaksanaan
Juknis - Rekap hasil pemeriksaan Lab
Ketuk Pintu
- Persiapan (Mikroskopis/TCM) oleh Puskesmas
pelaksanaan (1-14 Maret) (paling lambat tanggal 23 Maret)
(20 Februari) - Pengiriman rekap hasil pelaksanaan Ketuk
Pintu, terduga TB dan hasil Lab
(Mikroskopis/TCM) ke Dinkes Kab/Kota
(paling lambat tanggal 24 Maret)
- Laporan Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Prov
(paling lambat tanggal 27 Maret)

Pengiriman Laporan
ke Subdit TB

(paling lambat
tanggal 29 Maret)
 9

E. Kriteria pemilihan daerah yang mendapat Award

Berdasarkan kegiatan ketuk pintu yang dilaksanakan di kabupaten/kota, maka akan dipilih 5
Provinsi yang terbanyak jumlah terduga TB yang ditemukan, dirujuk, diperiksa hasil
pemeriksaan di Puskesmas.
 10

LAMPIRAN 1

WILAYAH KERJA LSM

1. PP Aisyiyah

No Provinsi Kabupaten/Kota

1 NAD KOTA BANDA ACEH

2 KOTA LHOKSEUMAWE
3 DELI SERDANG
4 KOTA MEDAN
5 Sumatera Utara LABUHAN BATU
6 SIMALUNGUN
7 KOTA PADANG
8 Sumatera Barat KOTA SOLOK
9 KOTA BUKITTINGGI
10 KOTA BATAM
11 Kepulauan Riau KOTA TANJUNG PINANG
12 KARIMUN
13 INDRAGIRI HILIR
14 BENGKALIS
15 ROKAN HILIR
16 Riau KOTA PEKANBARU
17 KOTA DUMAI
18 Bengkulu REJANG LEBONG
19 KOTA BENGKULU
20 KOTA PALEMBANG
21 MUARA ENIM
22 OGAN KOMERING ILIR
Sumatera Selatan
23 BANYU ASIN
24 KOTA PRABUMULIH
25 LAMPUNG SELATAN
26 LAMPUNG TENGAH
27 LAMPUNG TIMUR
28 TULANGBAWANG BARAT
29 Lampung KOTA BANDAR LAMPUNG
30 PESAWARAN
31 Banten KABUPATEN SERANG
 11

No Provinsi Kabupaten/Kota
32 KOTA TANGERANG SELATAN
33 TANGERANG
34 KOTA TANGERANG
35 KOTA CILEGON
36 KOTA SERANG
37 KODYA JAKARTA SELATAN
38 DKI Jakarta KODYA JAKARTA TIMUR
39 KODYA JAKARTA PUSAT
40 DKI Jakarta KODYA JAKARTA BARAT
41 KODYA JAKARTA UTARA
42 BOGOR
43 BANDUNG
44 GARUT
45 TASIKMALAYA
46 BEKASI
47 KOTA BANDUNG
48 KOTA BEKASI
49 KOTA DEPOK
50 KOTA CIMAHI
51 SUKABUMI
52 CIANJUR
53 CIAMIS
54 KUNINGAN
55 CIREBON
56 MAJALENGKA
57 SUMEDANG
58 INDRAMAYU
59 SUBANG
60 KARAWANG
61 BANDUNG BARAT
62 KOTA BOGOR
63 KOTA SUKABUMI
64 KOTA CIREBON
65 Jawa Barat KOTA TASIKMALAYA
66 KOTA BANJAR
67 Jawa Tengah CILACAP
68 BANYUMAS
69 KEBUMEN
70 PATI
71 SEMARANG
 12

No Provinsi Kabupaten/Kota
72 KENDAL
73 BATANG
74 TEGAL
75 BREBES
76 KOTA SURAKARTA
77 KOTA SEMARANG
78 Jawa Tengah KOTA TEGAL
79 PEKALONGAN
80 WONOSOBO
81 MAGELANG
82 BOYOLALI
83 KLATEN
84 SUKOHARJO
85 KARANGANYAR
86 SRAGEN
87 GROBOGAN
88 JEPARA
89 DEMAK
90 PEMALANG
91 KOTA MAGELANG
92 KOTA SALATIGA
93 SLEMAN
94 DI Yogyakarta KOTA YOGYAKARTA
95 BANTUL
96 Jawa Timur KEDIRI
97 MALANG
98 JEMBER
99 BANYUWANGI
100 SIDOARJO
101 JOMBANG
102 KOTA KEDIRI
103 KOTA MALANG
104 KOTA SURABAYA
105 BOJONEGORO
106 PONOROGO
107 TULUNGAGUNG
108 PASURUAN
109 LAMONGAN
110 GRESIK
111 MOJOKERTO
 13

No Provinsi Kabupaten/Kota
112 PROBOLINGGO
113 PAMEKASAN
114 NGAWI
115 LUMAJANG
116 BLITAR
117 MADIUN
118 SITUBONDO
119 KOTA MADIUN
120 KOTA MOJOKERTO
121 JENEPONTO
122 SIDENRENG RAPPANG
123 KOTA MAKASSAR
124 KOTA PAREPARE
125 GOWA
126 PINRANG
127 Sulawesi Selatan SOPPENG
128 WAJO
129 KOTA KENDARI
130 KOTA BAU-BAU
131 KONAWE
132 Sulawesi Tenggara KONAWE SELATAN/MUNA BARAT
133 MUNA
134 KOTA MANADO
135 Sulawesi Utara KOTA BITUNG
136 KOTA TOMOHON
137 BADUNG
138 Bali BULELENG
139 KOTA DENPASAR
140 KOTA MATARAM
141 Nusa Tenggara Barat LOMBOK TENGAH
142 LOMBOK TIMUR
143 Nusa Tenggara Timur KOTA KUPANG
144 SIKKA
145 PONTIANAK
146 SANGGAU
147 Kalimantan Barat KOTA PONTIANAK
148 KOTA SINGKAWANG
149 Kalimantan Tengah KOTAWARINGIN TIMUR
150 KOTA PALANGKA RAYA
151 Kalimantan Timur KOTA BALIKPAPAN
 14

No Provinsi Kabupaten/Kota
152 KOTA SAMARINDA
153 KOTA JAYAPURA
154 KEEROM
155 Papua JAYAWIJAYA
156 JAYAPURA
157 SORONG
158 KOTA SORONG
159 Papua Barat FAKFAK
160 MANOKWARI

2. LKNU

No Provinsi Kabupaten/Kota

1 JAKARTA PUSAT
DKI JAKARTA
2 JAKARTA UTARA
3 CIREBON
4 JAWA BARAT KOTA DEPOK
5 KOTA BANDUNG BARAT
6 KOTA TUBAN
7 KEDIRI
8 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI
9 BLITAR
10 TULUNGAGUNG

3. PPTI

No Provinsi Kabupaten/Kota

1 JAMBI BATANGHARI
2 KOTA DEPOK
JAWA BARAT
3 KOTA CIMAHI
4 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG
5 DI YOGYAKARTA GUNUNG KIDUL
6 JAWA TIMUR MALANG
7 BULELENG
BALI
8 KARANGASEM
9 KUBU RAYA
KALIMANTAN BARAT
10 SAMBAS
11 KOTA SAMARINDA
KALIMANTAN TIMUR
12 KOTA BALIKPAPAN
 15

4. RCD

No Provinsi Kabupaten/Kota

1 JAYAWIJAYA
2 Papua MIMIKA
3 NABIRE
4 PAPUA BARAT SORONG

5. JKM

No Provinsi Kabupaten/Kota

1 DELI SERDANG
2 KOTA MEDAN
SUMATERA UTARA
3 SERDANG BEDAGAI
4 TANJUNG BALAI
5 PASAMAN
6 PADANG
7 PADANG PARIAMAN
SUMATERA BARAT
8 SOLOK
9 TANAH DATAR
10 MENTAWAI
11 JAKARTA SELATAN
12 JAKARTA BARAT
DKI JAKARTA
13 JAKARTA UTARA
14 JAKARTA TIMUR
 16

LAMPIRAN 2

PETUNJUK PEMBUATAN VIDEO LAPORAN KETUK PINTU

Gambaran Umum

Pembuatan dokumentasi foto dan atau video laporan oleh Koordinator ketuk ketuk pintu
bertujuan untuk bahan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi.
Dokumentasi ketuk pintu ini dirangkum oleh Pusat dalam laporan rangkaian HTBS 2017.
Cuplikan dari dokumentasi laporan akan ditayangkan pada acara hari puncak Peringatan TB
Sedunia.

Petunjuk Teknis

1. Materi laporan video ketuk pintu

Materi yang dilaporan melalui video ketuk pintu berupa capaian indikator yang telah
disepakati pada kegitatan ketuk pintu, yaitu:

• Jumlah rumah yang dikunjungi (minimal 1000 rumah)

• Jumlah orang yang diedukasi informasi TB
• Jumlah terduga TB yang ditemukan dan dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan
• Jumlah terduga TB yang melakukan tes dahak di Fasyankes

Data-data tersebut di atas ditulis pada selembar kertas ukuran besar, sehingga mudah
terlihat dan terbaca oleh penonton melalui video.

Sebagai rangkaian penayangan video, urutan penayangan sebagai berikut:

 Menyebutkan nama provinsi, kabupaten, dan desa terpilih.
 Menyebutkan nama/ instansi penting yang hadir pada rekaman video.
 Menyebutkan hasil capaian ketuk pintu, sebagaimana pada indikator di atas.
 Menyebutkan hasil capaian pemeriksaan Laboratorium
 Secara bersama-sama mengucapkan tema hari TB Sedunia 2017 : ”Gerakan
Masyarakat Menuju Indonesia Bebas TB. TOSS TB” (sambil memperagakan salam
TOSS TB )

2. Subyek pelapor video ketuk pintu

Subyek pelapor adalah orang-orang yang melaporkan hasil kegiatan ketuk pintu. Jumlah
orang tidak dibatasi, selama materi laporan yang telah ditulis pada kertas ukuran besar
bisa dilihat dan dibaca oleh penonton. Subyek pelapor membacakan hasil laporan,
dengan latar belakang semua orang yang hadir dalam pembuatan video tersebut.
 17

3. Durasi laporan video ketuk pintu

Durasi atau lama waktu penayangan maksimal 1 menit.

4. Format video laporan ketuk pintu

Format video: mp4
Alat perekam: hp, video recorder, dll.

5. Pengiriman video laporan ketuk pintu

Pengiriman video dilakukan melalui:
1. Email (htbs@tbindonesia.or.id)
2. Upload Youtube

Mengirimkan pemberitahuan kepada Panitia Peringatan Hari TB Sedunia yang kemudian

jika memenuhi syarat akan ditanyangkan pada hari Puncak Perayaan Hari TB sedunia.

Pengiriman atau pemberitahuan dilakukan dengan batas waktu sebelum tanggal 25

Maret 2017.
 18

LAMPIRAN 3

FORMULIR KETUK PINTU

1. Formulir kunjungan rumah

2. Formulir skrining
3. Surat rujukan tes dahak ke Puskesmas
4. Rekap laporan ketuk pintu
 FORMULIR SKRINING dalam Kegiatan KETUK PINTU (Knocking Door)
Propinsi : ..................................................................................... Nama kader : .....................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................... Nama Koordinator : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kelurahan/Desa : .....................................................................................
IDENTITAS GEJALA KETERANGAN
UMUR UTAMA TAMBAHAN
NAMA
BERAT BERKERINGAT DIBERI SURAT
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO Telepon/ HP BATUK BATUK DEMAM SESAK NYERI PUSKESMAS / UPK
L P BADAN DIMALAM PENGANTAR? *
BERDAHAK BERDARAH* LAMA* NAFAS* DADA* RUJUKAN
MENURUN* HARI*
CATATAN * Beri tanda: (√) Jika ada gejala Jumlah orang yang diskrining TB : ………………………………orang
PTB adalah Pasien TB (-) Jika tidak ada gejala
 SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,

PKM_______________

Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Jenis kelamin : ______________________________
Alamat : ______________________________

Dengan Gejala (centang (√) salah satu):

Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB
Berat badan menurun Nyeri dada
Keringat dimalam hari Gejala Lain :
Batuk darah 1. .................................................
Demam lama 2. .................................................
Sesak nafas 3. .................................................

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

..................... , ......./......./ 20...

Kader TB
 FORMULIR REKAPITULASI PRESUMTIF TB & RUJUKAN TB
PROVINSI : .................................................... NAMA KOORDINATOR : ...........................................................................
NO TELP /HP : ..........................................................................
1 Jumlah rumah yang dikunjungi:
2 Jumlah orang yang di skrining:
3 Jumlah terduga TB dan dirujuk:
4 Jumlah terduga TB dan melakukan tes:
a. BTA (+)
b. BTA (-) Rontgen (+)
5 Jumlah kasus TB yang ditemukan:
c. Extra Paru
d. Lain-lain
Jumlah presumtif TB: …………………………………………….orang ……………,………/………/…20…..