Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Pihak I Nama Suami : Toha Bin Matawi (Alm)
Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 29 September 1971
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Plipir RT.10 RW.03 Kel. Sekardangan
Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo – Jawa Timur

Pihak II Nama Istri : Syafa’atul Hidayati Binti Satuwar


Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 23 November 1973
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan RT.10 RW.03 Sepande
Kec. Candi Kab. Sidoarjo – Jawa Timur

Bersama ini kami berdua suka sama suka dengan kesadaran dan kehendak kami berdua
tanpa ada paksaan dari siapapun, demi untuk m enghindari dari perbuatan dosa, maka kami
sepakat melaksanakan Nikah secara agama Islam. Pada Hari Kamis, 30 November 2017
Pukul 09.00 WIB disaksikan dua orang laki-laki sama-sama beragama Islam. Tempat di
Langgar Waqaf Baitussalam Ds. Tenggulunan Kec. Candi Kab. Sidoarjo. Memakai Wali
Hakim.
Dengan mas kawin uang sebesar Rp 100.000,- dibayar Tunai.

Dan selanjutnya akan kami ajukan ke Kantor Urusan Agama setempat.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 30 November 2017


Yang Menyatakan
Yang Menikahkan Pihak I Pihak II

( Ust. Saiful Chabbi ) ( Toha ) ( Syaiful Hidayat )

Saksi :
1.

2.

Anda mungkin juga menyukai