FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN CV. JR Technical
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BNI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kode
P/I/S/A1..3 1=L 2=B, Pos Kecamatan
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
/T1..n 2=P 3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 6471051601090009 6471042302630001 Robert Paul Simon Runtuwarow Balikpapan 2/23/1963 1 K Telaga Sari 1 no.73 45 76111 64.71.06
2 6471051601090009 6471046511660001 Noska Ana Opit Manado 11/25/1966 2 K Telaga Sari 1 no.73 45 76111 64.71.06
3 6471051601090009 6471046109010002 Michelle Syalomita Pricilya Runtuwarow Balikpapan 9/21/2001 2 B Telaga Sari 1 no.73 45 76111 64.71.06
4 6471051601090009 6471045212030001 Carin Natalia Runtuwarow Balikpapan 12/12/2003 2 B Telaga Sari 1 no.73 45 76111 64.71.06
5 6471051601090009 6471052103070005 Rainheart Jeremy Runtuwarow Balikpapan 3/21/2007 1 B Telaga Sari 1 no.73 45 76111 64.71.06
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode
Nama Kecamatan Kode Nama Desa Kode Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Email NPP Jabatan TMT Gapok /
Faskes 1=Tetap, 1=Kelas I,
Desa Faskes Tk.I Dokter Gigi Telepon Kerja Pensiunan 1=WNI,
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Balikpapan Kota 1001 Telaga Sari 16030201 Puskesmas Mekar Sari 0301G028 drg. INDRAWATI BUDIANA 1 marketing 1 2 1
Balikpapan Kota 1001 Telaga Sari 16030201 Puskesmas Mekar Sari 0301G028 drg. INDRAWATI BUDIANA 2 1
Balikpapan Kota 1001 Telaga Sari 16030201 Puskesmas Mekar Sari 0301G028 drg. INDRAWATI BUDIANA 2 1
Balikpapan Kota 1001 Telaga Sari 16030201 Puskesmas Mekar Sari 0301G028 drg. INDRAWATI BUDIANA 2 1
Balikpapan Kota 1001 Telaga Sari 16030201 Puskesmas Mekar Sari 0301G028 drg. INDRAWATI BUDIANA 2 1
Asuransi Lainnya
No. No
Nama NPWP Passport
Asuransi

32 33 34