Surat Usulan Kepala Desa kepada

Bupati Cq. Camat untuk mendapatkan

CONTOH 1 persetujuan tertulis rotasi Prades
menjadi Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KEPALA DESA ………
KECAMATAN………………………………
Jalan ……………………………………………………………………

……………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Camat…………………

Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi ...........................
Tertulis Camat Rotasi
Jabatan Perangkat Desa
Dalam Jabatan Sekretaris
Desa ......

Dihaturkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat

Tugas Penempatan Sekretaris Desa yang berstatus PNS
an. ............ NIP. ............ Nomor .............
tanggal .................. yang beralih tugas ke Kantor Kecamatan
..........., maka kami laporkan bahwa saat ini terjadi
kekosongan jabatan Sekretaris Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami
mohon Bapak dapat memberikan Rekomendasi Tertulis
untuk pengisian Jabatan tersebut, sebagaimana daftar
nama-nama Perangkat Desa yang diusulkan, terlampir.
Demikian permohonan rekomendasi tertulis rotasi
jabatan Perangkat Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa
kami sampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Desa……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD

1
Lampiran Surat Kepala Desa ..............
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Tertulis Camat Rotasi Jabatan
Perangkat Desa Dalam Jabatan
Sekretaris Desa ............

PERMOHONAN REKOMENDASI TERTULIS

ROTASI JABATAN PERANGKAT DESA MENJADI SEKDES
DESA..............KECAMATAN..........

NO NAMA NRPDes JABATAN LAMA

*)Wajib Diisi

1 Kepala Urusan Umum

2 Kepala Urusan Keuangan

Kepala Seksi Pemerintahan
3
& Trantib
Kepala Seksi Ekbang dan
4
Kesra

Kepala Desa .............

..............................

2
 Surat Camat Perihal Rekomendasi
CONTOH 2 Terulis Rotasi jabatan Perangkat
Desa menjadi Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

……………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala

Lampiran : Desa……………….
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi
Perangkat Desa dalam di-
Jabatan Sekretaris Desa ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Menjawab Surat Kepala Desa ................. Nomor .........

Tanggal ............ Perihal .................... , dengan
mempertimbangkan Masa Kerja, Pendidikan Formal, Tingkat
Kompetensi dan Penilaian Prestasi Kerja sebagaimana Pasal
18 ayat (1) Peraturan Bupati Lebak Nomor 19 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa di Kabupaten Lebak.

Berdasarkan hasil penilaian terhadap Perangkat Desa

yang diusulkan sebagaimana terlampir, maka kami
rekomendasikan nama tersebut di bawah ini yang
memperolah skor tertinggi untuk dirotasi dan diangkat
dalam jabatan Sekretaris Desa yaitu :

NAMA : ..........................
NRPDes : ......................

Demikian Rekomendasi Tertulis Rotasi Jabatan

Perangkat Desa untuk menjadi dasar pengangkatan dalam
jabatan Sekretaris Desa.

Camat ……………,

…………………….
Pangkat/NIP

3
 Lampiran Surat Camat ..............
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi
Perangkat Desa dalam Jabatan
Sekretaris Desa.

DAFTAR PENILAIAN PERANGKAT DESA

YANG DIUSULKAN DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA
DESA .........................

Skor
Nrpde Penilaia Jml
N Nam s Jabatan Masa Tingkat Rangkin
Pendidika n Sko
o a *)Wajib Lama Kerj Kompetens g
n Formal Prestasi r
Diisi a i
Kerja
Kepala
1 Urusan
Umum
Kepala
2 Urusan
Keuangan
Kepala Seksi
3 Pemerintaha
n & Trantib
Kepala Seksi
4 Ekbang dan
Kesra

Petunjuk Pengisian Penilaian :

1. Masa Kerja berdasarkan SK Pengangkatan Perangkat Desa
a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25
b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50
c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75
d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

2. Pendidikan Formal berdasarkan Ijazah terakhir

a. SLTA / sederajat skor 25
b. D.I , D.II, D.III skor 50
c. Strata I skor 75
d. Strata II skor 100

3. Tingkat Komptensi / Penguasaan Teknis berdasarkan Hasil Ujian Tingkat Kabupaten.

a. 1 – 2 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 25
b. 3 – 4 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 50
c. 5 – 6 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 75
d. 7 ke atas jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 100

4. Penilaian Prestasi Kerja yang dinilai oleh Kepala Desa dan Camat.
a. Kurang skor 30
b. Sedang skor 60
c. Baik Skor 70
d. Baik Sekali 90

Camat ……………,

…………………….
Pangkat/NIP

4
 SK rotasi jabatan Perangkat Desa
CONTOH 3 menjadi Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA………..

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) lembar

Tentang :

ROTASI PERANGKAT DESA

DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA..........

KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengisian jabatan

Sekretaris Desa perlu dilakukan rotasi Perangkat
Desa dalam jabatan Sekretaris Desa ;
b. bahwa untuk pengisian jabatan Sekretaris
Desa sebagaimana huruf a di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Desa
4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.

Memperhatikan : .Surat Camat ……………… Nomor ………….. Tanggal

……..... 2016 perihal Rekomendasi Tertulis Rotasi
Perangkat Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa.

MEMUTUSKAN

5
 Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Perangkat Desa Nama …………..
NRPDes ……………. dalam jabatan Sekretaris Desa.

KEDUA : Segala biaya sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan Belanja Desa……..

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan

dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau
perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di ...........................
PadaTanggal .............................

KEPALA DESA....................,

......................................

Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak

Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;
2. Yth. Camat ………….……… ;
3. Yth. Ketua BPD Desa ..............................

6
7
 CONTOH 4 Susunan Acara Pelantikan

PELANTIKAN PERANGKAT DESA

A. Susunan Acara Pelantikan Perangkat Desa

1. Pembukaan;
2. Pembacaan Surat Keputusan;
3. Pengambilan sumpah;
4. Kata-kata Pelantikan;
5. Sambutan Kepala Desa;
6. Sambuatan unsur Kecamatan;
7. Pembacaan doa;
8. Penutup.

B. Pelantikan dilakukan oleh Kepala Desa

C. Undangan

Undangan terdiri dari : Camat, Danramil, Kapolsek, Pimpinan dan angota

BPD, Perangkat Desa, Pendamping Desa, Pendamping lokal desa,
Lembaga Kemasyarakatan Desa (LPM, TP. PKK, Karang Taruna, Posyandu,
Ketua RT/RW) dan Tokoh Masyarakat.

8
 Surat Keterangan Telah Diambil
CONTOH 5
Sumpah/Janji

SURAT KETERANGAN
TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ...........................................................
JABATAN : Kepala Desa ..................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

NAMA : ......................................................................
NIP : .......................................................................

Berdasarkan Surat Keputusan .........................

Nomor : ................................... tanggal ...................., telah diambil
sumpah/janji dalam jabatan ................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di

kemudian hari isi Surat Keterangan ini tidak benar, yang mengakibatkan
kerugian terhadap Anggaran Pendapatan Belanja Desa, saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : .............................
Pada Tanggal : .............................
Kepala Desa..............................
Yang Membuat Keterangan

..............................................

9
 CONTOH 7 Kata-kata Pelantikan Perangkat Desa

KATA-KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

Kepala Desa ........... Kecamatan ........

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : .............

Tanggal .......... Tentang Pengangkatan Perangkat Desa yang
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Nama : ............................

NIP : ........................................

Dengan ini kami lantik Saudara dalam jabatan .........................

dengan harapan Saudara dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Demikian semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan kemudahan

dalam pelaksanaan tugas-tugas Pemerintahan Desa.

10
 Berita Acara Pengambilan
CONTOH 6
Sumpah/Janji

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

Pada hari ..........., tanggal ..... bulan ........ tahun ...... menghadap
kami : ...........................................
Saudara/i : ...............................................
Yang dengan Keputusan : .........................................
Tanggal .......... bulan .............. tahun .............. Nomor : ......../....../2016.
Terhitung mulai tanggal ..... bulan ..... tahun ....
Diangkat
menjadi ......................................................................................................
....
Yang secara agamanya telah mengucapkan sumpah janji disaksikan oleh :
...................................... Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan
Sebagai berikut :
“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya
akan memenuhi kewajiban saya selaku Perangkat Desa
dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-
adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai
dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan
kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan
segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-
lurusnya yang berlaku bagi Desa, daerah, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia”.

YANG MENGANGKAT SUMPAH YANG MENGAMBIL SUMPAH

(...............................................) (..............................................)

SAKSI :
PENGUKUH SUMPAH/
ROKHANIAWAN

(.......................................................)

Surat dari Camat kepada Bupati Cq.

CONTOH 8 Kepala BPMPD perihal Rotasi
Perangkat Desa
11
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

………………, ……………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BPMPD
Perihal : Laporan data perangkat desa Kabupaten Lebak
yang dirotasi menjadi di-
Sekretaris Desa. Rangkasbitung

Menindaklanjuti Peraturan Bupati Lebak Nomor 19

Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa .

Sehubungan dengan perihal diatas, dengan ini kami

sampaikan daftar nama-nama perangkat desa yang
dirotasikan sebagaimana terlampir.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

CAMAT ....................

................................
NIP.....................

LAMPIRAN SURAT CAMAT ....................

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Laporan data perangkat desa
yang dirotasi menjadi
Sekretaris Desa.

DATA PERANGKAT DESA YANG DIROTASI

JABATAN
NO NAMA/NRPDes KET.
LAMA BARU
12
 1.

2.

3.

4.

Dst.

CAMAT ....................

................................
NIP.....................

13