PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN KASAENA TIMUR

KELURAHAN TAMBATE

SURAT (ETEMNGAN BELUM PERNAH MENIIGH

NOM]Rtg?.| /t2 / 2078

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Lambale Kecamatan Kabaena Timur dengan ini
menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap SAIDINA ALI

Tempat Tang8al Lahir Dongkala, 17 April 1999

Jenis Kelamin Laki- Laki

Kewarga Negaraan lndonesia

Agama lslam

Pekerjaan Peldiar/Mahasiswa

Alamat tingk. Lambale, Kelurahan Lambale, Kecamatan Kabaena Timur

Kabupaten Bombana.

No KTP 7406061704990002

No KK 7406061704080002

Adalah salah seorang Wa.ga Kelurahan Lambale Kecamatan Kabaena Timur, telah memohon surat
keterangan belum pernah menikah untuk melengkapi persyaGtan melanjutkan pendidikan,
menerangkan bahwa nama tersebut di atas pada saat dibuatnya surat keterangan ini belum pernah
menikah dengan perempuah manapun .

Surat keterangan ini, diberikan berdasarkan dan pertimbangan surat pengantar dari kepala lingkungan
Lambale, l(elurahan Lambale.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya,

Lambale, 19 April 2018

Yang Bermohon

SAIOINA ALI