PENDAHULUAN
Bahwa dalam mewujudkan visi Rumah Sakit Panti Secanti menjadi rumah sakit
manusia di lingkungan Rumah sakit Panti Secanti. Bahwa untuk maksud tersebut
diperlukan evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis
Proses terstandar yang direview setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap tahun,
pada penugasan ulang setiap dua tahun, terhadap praktek profesional staf medis,
rumah sakit menggunakan informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi
a. Patient Care
b. Medical/Clinical Knowledge
e. Profesionalism
f. System-based practice
a. Review of Operative and other clinical procedure(s) performed and their outcomes
c. Length-Of Stay
d. Mortality rate
1
Dan memperoleh Informasi melalui hal-hal berikut:
a. Grafik review berkala
b. Observasi langsung
c. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
d. Monitoring kualitas klinis
e. Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan
secara obyektif dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa:
a. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
b. Perluasan tanggung jawab
c. Pembatasan tanggung jawab
d. Masa konseling dan pengawasan
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Kegiatan Utama
b. PIC pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian
kinerja dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan
c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk
d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan
2
e. Komite Medik dan Keperawatan melakukan penilaian terhadap Ka KSM setiap
proses penugasan ulang setiap dua tahun, pada praktek para staf medis
kinerja buruk.
Panti Secanti.
Secanti.
3
BAB III
TATA LAKSANA PENILAIAN
Rumah Sakit;
UU RS Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
UU RS Pasal 13
Ayat (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
UU PK Pasal 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
4
Informasi bisa didapat dari :
Observasi langsung
Length of stay
(anestesi)
Jumlah operasi/prosedur
asuhan medis.
5
Monitoring kualitas klinis: outcome dan komplikasi
dokter
1. Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh
2. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara
4. Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau
5. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
EVALUATION)
Evaluation/OPPE).
6
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)
3. Indikators/Triggers/Isu
4. Proses Penilaiannya
1. Direktur
2. Komite Medis:
5. Staf IT
F. METODOLOGI EVALUASI
3. Simulasi
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
7
1. Direktur
3. Ketua KSM
4. Kepala Instalasi
Evaluation/OPPE).
kewenangan klinik
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
5. Professionalism
6. Systems-based practice
1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
lainnya.
8
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan
pasien
masyarakat.
d. Malpractice Suits
g. Simulation
i. Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang Terlibat Dalam
Practice Guideline)
9
Pola penggunaan darah/obat
1. Kualitatif
2. Kuantitatif
3. OBJEKTIF: DATA
4. SUBJEKTIF: PERSEPSI
NAMA DOKTER :
KSM :
No PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
10
opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
11
no PARAMETER SK K B SB
N PARAMETER
o
PENGEMBANGAN SK K B SB
PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
12
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
No PARAMETER SK K B SB
13
REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
no PARAMETER SK K B SB TOTAL
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan
berbasis praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar
manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL
14
Fokus Evaluasi Praktek Profesional (FPPE)
Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap
Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
rencana pemantauan,
3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai enam
bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih lama
15
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK DAPAT
MAPAN/DITETAPKAN
Contoh :
• dll.
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Petunjuk Penilaian
16
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1.
17
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien)
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM
≤ 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (.................................................................)
18
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
HASIL/ Ketera
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat inap lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM): 100%
19
Jika
3. Ketidak sesuaian CMMR 0% melakuk
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis N
operasi record review)
20
21
Jik
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % ada
learning & diharapkan Insiden dari UPM KT
Improvement ( KTD ) atau sentinel NA
22
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : DOKTER UMUM ( IGD )
Waktu penilaian : ........................tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1. Patient care
23
Improveme
nt
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan pengisian kelengkapan
ism RM < 24 jam sejak pasien
dinyatakan check out
6 System Keoatuhan penggunaan obat
based sesuai formularium Nasional
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
24
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Dokter umum ( IGD )
HASIL/ Keteranga
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
.
I Patient care 1. Respon waktu triase Rekam Medik 100 % Contoh contoh contoh
5 menit 70 % 70/100 70
25
2. Kepatuhan pengisian Rekam Medik 100 % contoh
kelengkapan data tingkat 70 % 70/100 x 100 % =
kegawatan pasien dalam
Rekam Medik
26
Jika
7. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata rata 100 % % melakuka
sesuai lama hari rawat per KSM ditulis NA
( LOS ) rata-rata per KSM
Jika tidak
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % KTD,ditu
based diharapkan Insiden dari UPM NA
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
27
5 Professionalis Kepatuhan pengisian Rekam 100% %
m kelengkapan RM < 24 jam Medik(RM)
sejak pasien dinyatakan check
out
28
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT
Waktu penilaian : ..................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
29
6. Angka Kegagalan tumpatan Resin
Komposit
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan
knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien)
dan
communication
skill
5 Professionalisme Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan
pelayanan gigi dan mulut dalam waktu
≤30 mrnit
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
30
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat jalan lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
31
Jika tidak
2. Ketidak sesuaian CMMR 0% melakukan
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis NA
operasi record review)
32
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberikan Sertifikat yang 10 jam / %
knowledge kursus dan mendapatkan dikumpulkan KSM semester ,data 6
sertifikat ke SDM bulan sebelumnya
33
6 System based Keoatuhan penggunaan jumlah peresepan 80 % %
practice obat sesuai formularium obat
Nasional
34
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : bedah/obgin
Waktu penilaian : ................................. Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
35
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer
communication external(pasien)
skill
5 Professionalism Keluhan yang berhubungan
dengan profesionalisme dari dalam
staf lain (peer group)
6 System based Kepatuhan kelengkapan pengisian
practice Form Anestesi
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
36
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : bedah/obgin
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Kepatuhan .evaluasi Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
Pra Anestesi di ruang lengkap dan benar 70 % 70/100 70
rawat/poli lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
37
2. Kepatuhan evaluasi Pra Rekam Medik Terdokumen contoh
Sedasi tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%
Jika tidak
3. Ketidak sesuaian 0% % melakukan,
diagnosa pra dan paska CMMR ditulis NA
operasi (close medical
record review)
38
Jika tidak
5.Kesesuaian jumlah UTDRS 80 % % melakukan,
pemesanan darah ditulis NA
tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
Jika tidak
6. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 80 % % melakukan,
Sesuai LOS rata2 per KSM ditulis NA
KSM
39
dan external(pasien) keluhan dalam 6
communicatio bulan,data 6 bulan
n skill sebelumnya
40
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi
Waktu penilaian : .......................................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
41
Lab PA, terutama formaldehyde
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
42
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
Jika tidak
I Patient care 1. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close contoh melakukan,
pra dan paska operasi medical record 70 ditulis NA
review )
43
Jika tidak
2. Kesesuaian jumlah UTDRS 80% Contoh melakukan,
pemesanan darah tersedia 70 % 70/80 x 100 % = ditulis NA
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
3. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 100 % % melakukan,
sesuai LOS rata2 per KSM KSM ditulis NA
44
al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester,data 6
ke SDM bulan sebelumnya
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % KTD,ditulis
learning & diharapkan Insiden dari UPM NA
Improvement ( KTD ) atau sentinel
45
6 System based kepatuhan waktu
practice pengembalian hasil bacaan Rekam Medik 90 %
sediaan (turn around time) ( RM )
selambat-lambatnya 6 hari
kerja setelah diterima
46
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik
Waktu penilaian : ...................................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
47
knowledge
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
48
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Melakukan pengkajian Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
awal dalam 24 jam sejak lengkap dan benar 70 % 70/100 70
pasien yang dikonsulkan ke lembar Asesmen
rehab medik di Rumah Sakit Awal pada Catatan
Panti Secantiselaku DPJP Medik (CM): 100%
49
2.Visite pasien setiap hari Rekam Medik Terdokumen contoh
sebagai DPJP tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%
Jika tidak
3. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close 0% % melakukan
pra dan paska operasi medical record ditulis NA
review ) (not
aplicable)
Jikat tidak
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % ada
based diharapkan Insiden dari UPM KTD,ditulis
50
learning & ( KTD ) atau sentinel NA (not
Improvement aplicable)
51
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
Waktu penilaian : ..................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
52
4 Interperson Keluhan dari customer external(pasien)
al dan
communicat
ion skill
5 Professional Lama Waktu merespon konsultasi dalam
ism kurun waktu 24 jam
6 System Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent
based dalam waktu maksimal 24 jam
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
53
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
HASIL/ KETERANGAN
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Respon time terhadap Form expertise ≤ 60 menit = Contoh contoh contoh
hasil radiologi kritis ≤ 100 % 70 % 70/100 70
60 menit.
Jika tidak
2.Ketidak sesuaian CMMR ( close melakukan,
diagnosa pra dan medical record review ditulis NA (not
paska operasi ) aplicable)
54
3. Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 % %
pendidikan terhadap pasien ( RM )
dan keluarga
Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Dat LOS rata2 per 100 % melakukan,ditu
sesuai LOS rata2 per KSM KSM lis NA (not
aplicable)
55
communicati bulan , data 6 bulan
on skill sebelumnya
56
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Klinik
Waktu penilaian : ......................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
57
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan verifikasi hasil
ism kesesuaian klinis ( plausibilitas )
6 System Ikut serta dalam
based tim/kepanitiaan/komite RS
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
58
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisas :
KSM : Patologi Klinik
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1.Angka Respon time Dokumen ≤ 15 menit = 100 Contoh contoh contoh
terhadap hasil kritis konsultasi % 70 % 70/100 70
kurang dari 15 menit.
59
Jika tidak
2. ketidak sesuaian CMMR ( close 0% melakukan
diagnosa pra dan paska medical record ditulis NA
operasi review ) (not aplicable)
60
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% %
learning & diharapkan Insiden dari UPM
Improvement ( KTD ) atau sentinel
61
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
62
6 System based Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
63
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik
I Patient care 1. Pemeriksaan jenazah < 2 Register 100 % Contoh contoh contoh
jam sejak pemeriksaan pemeriksaan 70 % 70/100 70
semua administrasi jenazah
jenazah terpenuhi
Jika tidak
2. Ketidak sesuaian diagnosa 1.Kamar contoh melakukan
pra dan paska operasi Operasi 70 % 70/90 x 100 % = ,ditulis NA
2.Rekam (not
Medik(RM aplicable)
64
3. Kesesuaian jumlah
pemesanan darah tersedia UPTD 80 % %
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Data rata2 100 % melakukan
sesuai LOS rata2 per KSM LOS per KSM ,ditulis NA
(not aplicable
)
Jika tidak ada
2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / semester % KTD ,ditulis
al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan Data 6 bulan NA
KSM ke SDM sebelumnya
65
communicatio kepuasan semester, data 6
n skill pelannggan ttg bulan sebelumnya
dokter
66
LOG BOOK KAMAR OPERASI
ketidaksesuaian
Pemesanan Darah
TINDAKAN diagnosis pra
(Jumlah) Tersedia Dgn
TGL TGL NAMA OPERASI dan pasca
RM KSM DIAGNOSA Jmlh Yg Digunakan KET
Periksa OPERASI DOKTER operasi
Penanggung Jawab
67
………………………….
68
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT JALAN ( POLI )
69
20
(…………………………………)
70
S D
T
M U I
E
A P T T T G
R
N E I I I U T
Y < > < > Y Y S Y < >
D R D D D N D < 24 > 24
A 24 24 24 24 a a E A 24 24
I V A A A A K
D
R I K K K K
I
I S A
A
I N
71
9
10
(……………………….)
TGL RM EDUKASI
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT CATATAN MENGUJI MEMBU
MEDIK KESEHAT AT
AN VISUM KTD
72
YAN TINDAK TINDAKA KONSUL MENTAL FISIK RAWAT RAWAT
MEDIS AN N TASI INAP JALAN
UMUM KHUSUS DARURAT
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i
d d d d d d d d d d d da
a a a a a a a a a a a k
k k k k k k k k k k k
73
(........................)
LOG BOOK STAF MEDIS DOKTER IGD ( DR UMUM YG BERTUGAS DI SATKER LAIN,DISESUAIKAN DENGAN
KETUGASAN DI SATKER NYA )
NO NAMA RM DIAG Tinda Pemberian Respon CARE Pengguna Kepatuhan Kejadian RM TERISI RM KEMBALI
PASIEN NOSA kan pendidikan waktu PLAN an obat pengisian Undertriage LENGKAP KE ICM TERISI
Medis) terhadap triase 5 ( jam ) sesuai kelengkapa DALAM LENGKAP
pasien dan menit formulariu n data WAKTU ≤ 24
keluarga m nasional tingkat JAM SEJAK
kegawatan PASIEN
pasien DINYATAKAN
dalam CHECK OUT
SIMETRIS
i RS
74
S
M U
A P
N E
≤ > ≤ 24 >24 ≤ 24 > 24
D R Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
24 24 jam jam jam jam
I V
R I
I S
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
75
(……………………)
76
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
77
Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan KTD
Tindakan/ Evaluasi Pra Evaluasi pengisian
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan anestesi Prasedasi form anestesi
Dokter Di ruang rawat/poli
78
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK
79
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
80
LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
1
2
3
81
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
82
LOG BOOK STAF MEDIS RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
83
17
18
84
. Pemeriksaan Penyelesaian Pemeriksaan
jenazah < 2 jam Visum et Kelengkapan penunjang sesuai
Tindakan/ sejak pemeriksaan Repertum PL < pengisian RM 2x indikasi
No Nama RM TgL Nama Pemeriksaan semua administrasi 2 mg dan 24 jam
Dokter jenazah terpenuhi PLPD < 6 mg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
85
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS
TRI BULAN
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi : KSM :
86
TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan Kegagalan
PEMESANAN DARAH ketidaksesuaian
operasi........... operasi....... operasi......... operasi....... operasi........ operasi..........
(JUMLAH) diagnosis pra dan
....... ........... ......... ........... .......... ........
pasca operasi
Tri Ju
Jum Jum
bulan Juml Juml Juml Juml mla Juml Juml
JLH lah lah TIDAK
ah ah ah ah h ah ah keter
Man Ma Sup ya DIGUNAKAN DIGUNAK YA Tdk
Super Supe Man Supe Ma Supe Man angan
diri ndir ervis AN
visi rvisi diri rvisi ndir rvisi diri
i i
i
TB I
TB II
TB III
TB IV
JUML
87
AH
Ka KSM
(……………………………………….. )
88
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
Pemberian
RM
pendidikan Penggunaan
TINDAKAN KEMBALI KE
Tri Bulan terhadap Obat sesuai
MEDIS ICM TERISI
pasien dan formularium
LENGKAP
keluarga nasional
Supe
Mandiri Ya Tdk ≤ >24 Ya
rvisi Tdk
24jam jam
Tri bulan
1
Tri bulan
2
Tri bulan
3
Tri bulan
4
Jmlah
Ka KSM
(……………………….)
89
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
PEMESANAN RM TERISI
Pengguna
DARAH LENGKAP
an obat RM
Komplika ASSES DALAM
CARE sesuai KEMBALI
Tindakan si MET LOS Visite pasien WAKTU <24
PLAN formulari KE ICM
Tri Medis) tindakan AWAL sesuai Tdk sbg DPJP JAM SEJAK
( jam ) um YA TERISI
Bulan Medis (JAM PASIEN
nasional LENGKAP
DINYATAKAN
CHECK OUT
Man Sup ≤ > ≤ > Tersedia diguna >
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk ≤ 24 > 24 ≤ 24
diri ersi 24 24 24 24 kan 24
TB I
TB II
90
TB III
TB IV
Jmlh
Ka KSM
(.......................................... )
91
LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............
Nama Dokter :
KSM :
TB I ya tida y tid ya tida y tida ya tida ya tida ya tida ya tid ya tid ya tid ya tid ada tidak
k a ak k a k k k k ak ak ak ak
TB II
92
TB III
TB IV
Jumlah
(.......................................)
93
PEM RM
ESA TERISI
NAN LENGKAP
Pengguna RM
Pemberian LOS DAR DALAM
an obat KEMBA
Tinda pendidikan ASSESM Sesua AH Visite WAKTU ≤
CARE sesuai LI KE
kan terhadap ENT i Los pasien 24 JAM
PLAN formulari ICM
Medis pasien dan AWAL rata2 T sbg SEJAK
( jam ) um TERISI
) keluarga (JAM per D DPJP PASIEN
nasional Y LENGK
Sign in KSM K DINYATA
NAMA DIAG a AP
NO RM jam DPJP KAN
PASIEN NOSA
tgl CHECK
OUT
S D
M T
U I
A E
P G
N T R T
E < > < > Y U < >
D S
R Ya Tdk Ya Tdk D N Ya D < 12 > 12
I 24 24 24 24 a E 24 24
V k A k
R D
I K
I I
S A
A
I N
1
2
3
4
94
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
(………………………)
95
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
TB I
TB 2
TB 3
96
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
Nama Dokter :
97
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
98
Kepatuhan Ikut serta dalam KTD
Respon time verifikasi tim/kepanitiaan/k
terhadap hasil kesesuaian klinis omite RS
Tri kritis
Bulan
< 15 > 15 Ya tidak Ya Tidak Ada Tidak
menit menit
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Ka KSM
99
(...........................................)
100
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
TAHUN....................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
< 24 jam > 24 jam Ya Tdk ya Tdk < 12 > 12 jam Ada T
jam
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jumlah
:
Ka KSM
(..............................)
101
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN …………….
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
102
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
TAHUN....................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM :
(...............................)
BAB V
PENUTUP
103
Demikian uraian tentang Buku Pedoman OPPE dan FPPE yang akan digunakan
104