SURAT PERNYATAAN

Kepada :
Yth. Kepala Desa Pulogede
Di
Tempat

Perihal : Keberatan Warga

Lampiran : 1 (satu)

Assalaamu'alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh,

Kami atas nama warga dari Desa Pulogede khususnya warga masyarakat dari RT.04
RW. 3 bagian utara, dalam hal ini mengajukan keberatan atas nama warga. karena selama ini
wilayah kami yang mencakup kampung SITI ROMLAH dan sekitarnya, merasa tidak
nyaman dengan adanya usaha peternakan Ayam Potong disekitar permukiman warga yang di
lakukan oleh salah satu dari warga Pulogede, yang menimbulkan dampak pencemaran
lingkungan seperti polusi udara (bau), banyaknya lalat yang berkeliaran di lingkungan
sekitarnya, dan ketakutan masyarakat akan virus Avian Influenza atau flu burung (H5N1).
Sedangkan pendirian usaha peternakan tersebut, selama ini tanpa didasari dengan Surat Izin
Gangguan (HO) dari warga lingkungan sekitar tempat usaha. Terkait permasalahan tersebut,
Untuk itu kami menyatakan bahwa:

1. Karena banyaknya LALAT yang berkeliaran di lingkungan sekitar, dan kekhawatiran

masyarakat akan virus Avian Influenza atau flu burung (H5N1) yang disebabkan adanya
Kandang Ayam/Usaha Peternakan Ayam Potong, maka kami meminta agar pemilik
usaha peternakan ayam potong tersebut untuk melakukan tindakan agar LALAT-
LALAT tidak timbul atau mewabah kembali di lingkungan sekitar

2. Dalam menyelesaikan masalah tersebut, pemilik usaha peternakan diharap

berkoordinasi dengan Dinas Peternakan selaku pihak yang berkompeten dalam dunia
peternakan tersebut, dengan disaksikan oleh warga sekitar, RT, Kepala Desa, dan pihak
Kecamatan.

Jadi, kami mohon dengan hormat kepada Kepala Desa untuk menindak
lanjuti permasalahan ini. Demikianlah surat keberatan ini kami buat atas kesepakatan
bersama. Tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun, dan kami mohon untuk
selanjutnya apabila ada surat izin lingkungan yang sudah dibuat mohon ditinjau kembali.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Pulogede, Maret 2018

Yang menyatakan,

Nama KK: Tanda Tangan

1. ..................................................... 1.........................

2. ..................................................... 2........................

3. ..................................................... 3.........................

4. ..................................................... 4........................

5. ..................................................... 5.........................

6. ..................................................... 6........................

7. ..................................................... 7.........................

8. ..................................................... 8........................

9. ..................................................... 9.........................
10. ..................................................... 10.......................

11. ..................................................... 11.........................

12. ..................................................... 12.......................

13. ..................................................... 13.........................

14. ..................................................... 14.......................

15. ..................................................... 15.........................

16. ..................................................... 16.......................

17. ..................................................... 17.........................

18 ..................................................... 18.......................

19. ..................................................... 19.........................

20. ..................................................... 20.......................

Mengetahui,
Ketua RT. 4 RW. 3

( )
LAMPIRAN