KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN BAYI

KABUPATEN SRAGEN

IDENTITAS BAYI:

 Nama Bayi : By Ny Partini

 Umur Bayi : 0 Jam
 Alamat : Tlobongan RT 23, Desa Bentak,Kecamatan Sidoharjo
 Jenis kelamin : Perempuan
 Urutan kelahiran : 3
 Umur pada waktu meninggal : 0 Jam
 Ibu sudah mendapat TT I ( v ) TT II ( v )

RIWAYAT PENYAKIT:

1. Berat lahir : 2800 gram

2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan : 36 minggu 2 hari
3. Keadaan bayi pada waktu lahir : meninggal dunia
4. Sebelum meninggal bayi pernah ditolong :RS PKU Muhammadiyah Sragen
5. Apakah ada tanda – tanda sebagai berikut :
a. Panas : tidak
b. Sesak nafas : tidak
c. Kebiruan : tidak
d. kejang – kejang : tidak
e. Mulut mecucu seperti ikan : tidak
f. Tiba – tiba tak dapat menghisap : tidak
g. Luka / memar / bengkak : tidak
h. Cacat bawaan : tidak

LAPORAN KEMATIAN

 Tanggal menerima laporan kematian : 07-10-2017

 Tanggal otopsi verbal : 08-10-2017

KESIMPULAN

Penyebab kematian perinatal : IUFD Pressentasi bokong

Mengetahui , Sragen,08-10-2017
Kepala Puskesmas Sidoharjo Petugas yang melacak

Dr. Rita Ernawati Sri Wahyuni,S.ST

NIP . 19710507 200604 2 005 NIP.19730601 199203 2 005
IDENTITAS BAYI

1. Nama bayi : By Ny Partini

2. Lahir : 07-10-2017
3. Umur : 0 jam
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Anak ke : 3
6. Nama Orang tua : Ny. Partini ( 38 th) / Tn. Sapari ( 48 th)
7. Alamat : Tlobongan RT 23, Desa Bentak,Kecamatan Sidoharjo

RIWAYAT KEHAMILAN

1. HPMT : 23-1-2017
2. HPL : 30-10-2017
3. GPA : G4 P2 A1
4. Umur kehamilan : 36 minggu 2 hari
5. ANC : 5 X bidan 2 X Puskesmas
6. Keterangan ANC : Terlampir

RIWAYAT PERSALINAN

 Ibu bersalin di RS PKU Muhammadiyah Sragen

 Ibu pulang kerumah dari RS PKU Muhammadiyah Sragen dalam kondisi ibu sehat dan
bayi IUFD

RIWAYAT PENYAKIT

Pre Eklamsi

KRONOLOGI KEMATIAN

Tgl 7-10-2017

jam 05.45 Wib

G4 P2 A1 hamil 36 minggu 2 hari datang ke bidan dengan keluhan perut mules, kenceng –
kenceng sejak jam 03.30 Wib

Tensi 140/90 mmhg, nadi 80 x/ menit, suhu 36,5 ®c, DJJ 140 x/ menit, His: 2x /10 menit lamanya
30 detik

VT: pembukaan 5 cm, kantong ketuban (+), Presentasi bokong

Jam 05.55 Wib

Pasien dirujuk RS PKU Muhammadiyah Sragen terpasang oksigen 4 liter/ menit, pasien posisi
miring kiri

Jam 06.05

Sampai di UGD RS PKU Muhammadiyah Sragen, operan DJJ 145 x/ menit, pembukaan masih 5
cm,KK +, Presbo

LAMPIRAN :

Catatan buku ANC, Hasil OV