KELUARGA
Pekerjaan : ________________________________________________________________
Nama Perusahaan : ________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. _________________________ Fax. ___________________________
Catatan:
1. Lampirkan Surat Keterangan (Akte) Kawin / Cerai, Surat Keterangan (Akte) lahir anak.
2. Lampirkan Surat Keterangan Kerja Istri / Suami dari Perusahaan tempatnya bekerja dan Surat Keterangan Sekolah dari anak.
3. Lampirkan Surat Keterangan Meninggal dari Istri / Suami apabila sudah meninggal
Semua keterangan di atas diberikan dengan sebenarnya dan siap dikenakan sangsi apabila ada keterangan yang dipalsukan.
(____________________________)
Tanda Tangan Karyawan
Page 2 of 2