Anda di halaman 1dari 2

DATA KAR YAWAN

Date: ______ / ______ / _______


Nama Karyawan : ________________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________, ______________ Gol. Darah :
Agama : ________________________________________________________________
Nomor Karyawan : ______________________________________________ Laki-laki / Perempuan
Tanggal Mulai Bekerja : ________________________________________________________________
Departemen : ________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
No. Jamsostek : ______________________________
Status : Belum Kawin Kawin Janda Duda
Alamat Tetap : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________

Alamat Sekarang : ________________________________________________________________


________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________

KELUARGA

Nama Istri / Suami : ________________________________________________________________


Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________________________
Nama Perusahaan : ________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. _________________________ Fax. ___________________________

Jaminan Kesehatan Perusahaan


ASKES No. ___________________________ JAMSOSTEK No. _________________________

Asuransi lain ___________________________ Reimburse / Diganti Perusahaan

Catatan:
1. Lampirkan Surat Keterangan (Akte) Kawin / Cerai, Surat Keterangan (Akte) lahir anak.
2. Lampirkan Surat Keterangan Kerja Istri / Suami dari Perusahaan tempatnya bekerja dan Surat Keterangan Sekolah dari anak.
3. Lampirkan Surat Keterangan Meninggal dari Istri / Suami apabila sudah meninggal

Nama Anak Pertama : ________________________________________________________________


Page 1 of 2
Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki Perempuan Umur:
Status : Kawin Belum Kawin
Alamat : ________________________________________________________________
________________________________Telp / HP________________________

Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS


Nama Sekolah / Universitas : ____________________________________________________ Kelas _________ Semester
Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ Telp.
Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja
Nama Perusahaan : ____________________________________________________________________ Telp. _______________
Jabatan : ________________________________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________

Nama Anak Kedua : ________________________________________________________________


Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki Perempuan Umur:
Status : Kawin Belum Kawin
Alamat : ________________________________________________________________
_________________________________Telp / HP_______________________

Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS


Nama Sekolah / Universitas : _____________________________________________________Kelas _________ Semester
Alamat Sekolah / Universitas : ___________________________________________________________________ Telp.
Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja
Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________ Telp. ________________
Jabatan : ________________________________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________

Nama Anak Ketiga : ________________________________________________________________


Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki Perempuan Umur:
Status : Kawin Belum Kawin
Alamat : ________________________________________________________________
________________________________Telp / HP________________________

Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS


Nama Sekolah / Universitas : _____________________________________________________ Kelas _________ Semester
Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ Telp.
Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja
Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________ Telp. ________________
Jabatan : ________________________________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi:


Nama : ____________________________________________ Hubungan: __________________________________
Alamat : ____________________________________________________________Telp / HP

Semua keterangan di atas diberikan dengan sebenarnya dan siap dikenakan sangsi apabila ada keterangan yang dipalsukan.

(____________________________)
Tanda Tangan Karyawan

Page 2 of 2