CONTOH

PERFORMANCE EVALUATION

BAGIAN – I : DATA PEGAWAI

Nama Pegawai : Dewi Sri Jenis Kontrak : 2 Tahun Pertama

Jabatan / NIP : Teller / 05xxxxxxx Kontrak yg dijalani : 1 tahun (tmt. 15 Nopember
2006)
Nama Atasan – 1 : A Unit Kerja : Cabang Spoke X
Jabatan / NIP : CSO / xxxxxxxx Group / Direktorat : RNK / Micro & Retail
Banking
Nama Atasan – 2 : B
Jabatan / NIP : Spoke Manager / xxxx

BAGIAN – II : EVALUASI PERILAKU PEGAWAI

FAKTOR PERILAKU Bobot 1) Nilai 2) Bobot x Nilai

1. Produktivitas Kerja
5 4 20
(Kuantitas dan Kualitas)
2. Pelayanan Terhadap Nasabah
4 3 12
(Eksternal dan Internal)
3. Kerjasama 2 4 8

4. Inisiatif 1 3 3

TOTAL 12 43

Kesimpulan hasil Evaluasi Perilaku Pegawai Selama Periode Kerja :

Kesimpulan penilai atas perilaku pegawai dalam hal mendukung tugas-tugas pegawai.

1) Diisi berdasarkan bobot Penilaian faktor perilaku sesuai dengan jenis jabatan pegawai (Tabel 1)
2) Diisi dengan berdasarkan nilai dan deskripsi faktor perilaku pegawai ( Tabel 2)
BAGIAN – III : REKOMENDASI ATASAN

Rekomendasi Atasan terkait hasil evaluasi Perilaku dan tindakan selanjutnya yang harus
dilakukan Pegawai :

ATASAN – 1 (Atasan Langsung) :

ATASAN – 2 (Atasan dari Atasan Langsung) :

PERSETUJUAN PERFORMANCE EVALUATION

Pegawai Atasan - 1 Atasan – 2
Tanggal : 10/11/2006

ttd ttd ttd

( Dewi Sri ) (A) (B)