LEMBAR OBSERVASI PEMBERIAN EDUKASI

MENGGUNAKAN LEAFLET KOLABORASI

Puskesmas : Rajapolah
Inisial Pasien : .............................
No. RM : .............................
Tanggal/Waktu : .............................
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda √ pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan

Observasi
No. Kegiatan Tidak
Dilaksanakan
Dilaksanakan
1. Petugas mengkaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga yang akan diberikan
pendidikan kesehatan
2. Perawat memberikan informasi mengenai
cara pencegahan penyakit
3. Perawat memberikan informasi mengenai
penatalaksanaan penyakit
4. Perawat memberikan informasi mengenai
aktifitas yang boleh dilakukan di rumah
5. Perawat memberikan informasi mengenai
nutrisi diet
6. Perawat memberikan informasi mengenai
cara penggunaan obat
7. Perawat memberikan informasi mengenai
kapan pasien harus kontrol
8. Perawat melakukan penjelasan pendidikan
kesehatan kepada pasien atau keluarga
perawat menulis di leaflet kolaborasi
Jumlah
%

Pasien/keluarga

(..................................)