Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah)
Gelar Akademis
Nomor Telpon 1
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail
Alamat

Fakultas Kedokteran Asal

Tanggal Lulus
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota
Tanggal Pelaksanaan
Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran
Cara Pembayaran Teller / Transfer ATM / Lainnya:………………………………………..
Nama Bank Asal

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410