KEPUTUSAN DIREKTUR RS BHAKTI KARTINI

NOMOR: 011/SK-Dir/RSBK/II/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RS. BHAKTI KARTINI

DIREKTUR RS BHAKTI KARTINI

Menimbang : a. Bahwa peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasienrumah sakit merupakan gerakan universal maka
diperlukan upaya-upaya khusus peningkatan keselamatan
pasien yang berdasarkan masalah/ insiden tersering yang
terjadi di pelayanan kesehatan;
b. Bahwa seluruh unit kerja di RS Bhakti Kartini memerlukan
informasi dan acuan mengenai kebijakan keselamatan
pasien sehingga tercipta budaya keselamatan pasien di
rumah sakit;
c. Bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan
rumah sakit adalah penerapan untuk itu perlu ditetapkan
surat keputusan Direktur RS Bhakti Kartini yang mengatur
tentang Kebijakan Pedoman Penerapan sasaran
keselamatan pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Npmor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur RS Bhakti Kartini tentang Kebijakan

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) di RS Bhakti
Kartini

Lampiran Keputusan
Kesatu :. Program sasaran keselamtan pasien (SKP) yang diterapkan
di RS Bhakti Kartini adalah:
1. Identifikasi pasien secara benar.
2. Meningkatkan komunikasi efektif.
3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obat yang
perlu kewaspadaan tinggi (High alert medication).
4. Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi
operasi yang tepat, prosedur yang tepat, & pasien yang
tepat.
5. Menurunkan risiko infeksi rumah sakit terkait pelayanan
kesehatan.
6. Menurunkan risiko pasien jatuh.
Kedua : Pedoman identifikasi pasien secara benar (SKP 1) adalah:
1. Identifikasi pasien dilakukan secara verbal menggunakan
minimal 2 identitas pasien (nama lengkap dan rekam
medis):
a. Pada saat registrasi rawat jalan dan rawat inap.
b. Pada saat akan dilakukan prosedur/ tindakan,
pemberian obat, darah dan produk darah, pangambilan
sampel darah/ specimen lain,
 2. Semua pasien yang akan dirawat inap harus dipasang
gelang identitas pasien dengan mencantumkan nama
lengkap pasien dan nomor rekam medik. Tidak
dibenarkan menggunakan nomor kamar dan nomor
tempat tidur.
3. Pasien rawat jalan yang akan mendapatkan tindakan
invasif atau berisiko yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit, harus dipasang gelang identitas.
4. Untuk pasien yang berisiko akan dipasang gelang
identitas:
a. Merah muda : pasien perempuan.
b. Biru : pasien laki-laki.
c. Merah : pasien alergi obat-obatan.
d. Kuning : pasien dengan risiko jatuh.
e. Ungu : pasien DNR (Do Not Resusitation).
Ketiga : Pedoman meningkatkan komunikasi efektif (SKP 2) adalah:
1. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas dan yang dipahami oleh penerima, akan mengurangi
kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan.
2. Teknik komunikasi yang digunakan meliputi komunikasi
tertulis, elektronik, dan lisan.
3. Tenaga kesehatan yang dapat melaporkan dan menerima
pesan verbal/per telepon adalah perawat, dokter dan
tenaga kesehatan lain.
4. Pada saat melaporkan keadaan pasien dan serah terima
pasien menggunakan Teknik SBAR (Situation –
Background – Assessment – Recommendation).
5. Pada saat menerima instruksi Verbal / Pesan Verbal
terapkan TBAK  T ulis BA ca K embali (Write Down/
Tulis, Read Back/ Baca Kembali).
 6. Komunikasi verbal digunakan oleh tenaga kesehatan saat
melaporkan/ menerima instruksi per telepon/ instruksi
lisan/ hasil test laboratorium yang kritis.
7. Komunikasi verbal digunakan oleh tenaga kesehatan saat
melaporkan/ menerima instruksi per telepon/ instruksi
lisan/ hasil test laboratorium yang kritis.
8. Menggunakan singkatan terstandar di RSBK dan
menuliskan kata dengan lengkap bila tidak ada dalam
daftar singkatan
Keempat : Mengimplementasikan pedoman peningkatan keselamatan
penggunaan obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan
tinggi/ High Alert Medication (SKP 3) adalah :
1. Terdapat daftar obat yang memerlukan kewaspadaan
tinggi ((High alert medication) yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
2. Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi ((High alert
medication) harus dilakukan:
a. Identifikasi.
b. Penandaan/ labelling.
c. Cara Penyimpanan.
d. Pengendalian.
3. Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat kecuali
diperlukan dapat disediakan dengan pengawasan ketat.
Kelima : Pedoman menerapkan keselamatan operasi dengan
menjamin sisi operasi yang benar, prosedur yang benar dan
pasien yang benar (SKP 4) adalah :
1. Proses verifikasi pra operasi dilakukan dengan memakai
checklist pra operasi di ruang rawat.
2. Penandaan daerah operasi/ tindakan invasif dilakukan
secara benar dengan melibatkan pasien.
 3. Pelaksanaan prosedur keselamatan operasi harus
dilakukan sebelum pasien masuk kamar operasi, sebelum
melakukan induksi anestesi, sebelum insisi kulit dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi.
4. Memastikan kebenaran area operasi / prosedur,
kesesuaian tindakan operasi dengan prosedur operasi
dan kesesuaian identitas pasien sebelum operasi
dilakukan.
5. Seluruh tim operasi melakukan prosedur Time Out (waktu
jeda) secara verbal.
6. Pasien yang akan dilakukan operasi emergensi life saving,
bila tidak ada keluarga/ terlantar, surat izin operasi (inform
consent) ditanda tangani oleh dua dokter termasuk DPJP
yang menangani pasien tersebut, dan diketahui oleh
pimpinan rumah sakit.
Keenam : Pedoman menurunkan risiko infeksi rumah sakit (SKP 5)
adalah :
1. Mengimplementasikan program kebersihan tangan yang
efektif berdasarkan panduan terbaru (WHO Patient
Safety).
2. Mengimplementasikan program kebersihan diri yang
efektif.
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
4. Mengimplementasikan etika batuk dan bersin di rumah
sakit.
Ketujuh : Pedoman menurunkan risiko cedera karena jatuh (SKP 6)
adalah :
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dinilai risiko
jatuhnya dan penilaian diulang jika diindikasikan terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya,
meliputi :
a. Pasien anak.
 b. Pasien dewasa.
c. Pasien usia lanjut.
2. Penilaian risiko jatuh diimplementasikan untuk
menurunkan risiko jatuh dan dampak cedera akibat jatuh
maupun akibat tak terduga lainnya.
3. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai
derajat risiko jatuh pasien guna mencegah pasien jatuh
serta akibat tak terduga lainnya.
4. Unit kerja melakukan sosialisasi, mengimplementasikan
pencegahan pasien jatuh, dan membuat laporan bila
terjadi pasien jatuh.
5. Melakukan identifikasi ulang pada pasien yang berisiko
jatuh seperti pada pasien post operasi, penurunan
kesadaran, dan pada pasien yang mengalami perubahan
kondisi yang berisiko jatuh.
Kedelapan : Memberlakukan Pedoman Penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) di RS Bhakti Kartini untuk menciptakan sistim
pelayanan pasien yang lebih aman.
Kesembilan : Setiap pimpinan unit kerja di RS Bhakti Kartini bertanggung
jawab, berperan aktif dan memberi dukungan kepada stafnya
dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
Kesepuluh : Seluruh unit kerja diwajibkan menerapkan Sasaran
Keselamtan Pasien (SKP) dan seluruh biaya yang
berhubungan dengan kegiatan Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) dibebankan pada anggaran RS
Bhakti Kartini
Kesebelas : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

6 saja
Ditetapkan di : Bekasi,
Pada tanggal : 18 Februari 2017
Direktur,

Dr. Yala Mahendra, MBA