LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS

DEHIDRASI BERAT

OLEH :
ANGKATAN B17

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
 GASTRO ENTERITIS AKUT
(DIARE)

A. Pengertian
Gastroenteritis atau diare, merupakan keadaan bertambahnya
kekerapan dan keenceran BAB, dengan frekuensi lebih dari 3 x dan berat
lebih dari 250 gram setiap harinya.
Berdasarkan waktu timbulnya, gastroenteritis terbagi menjadi dua
yaitu gastroenteritis akut (diare akut) dan gastroenteritis kronis (diare kronis).
Pada gastroenteritis akut serangan diare tiba-tiba yang secara berangsur
menyembuh pada seseorang yang sebelumnya sehat, sedangkan pada
gastroenteritis kronis, serangan timbul secara perlahan-lahan, berlanjut
bermingu-minggu sampai berbulan-bulan baik menetap atau bertambah hebat.
B. Etiologi
Penyebab diare (Lab IKA FKUA, 1984)
1. Infeksi
a. Infeksi enteral :
 Bakteri : Vibrio, entamoeba coli, salmonella, shigela
 Virus : enterovorus, adenovirus, rotavirus, asatrovirus
 Parasit : cacing, protozoa, jamur
b. Infeksi parenteral
Infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan ( ISPA, saluran
kemih dan OMA)
2. Malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat
Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa); monosakarida
(intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa)
b. Malabsorbsi protein
c. Malabsorbsi lemak
3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, atau elergi terhadap makanan
4. Faktor psikologis
Rasa takut dan cemas, walaupun frekuensinya jarang.

2
 Patofisiologi

Faktor penyebab
Infeksi enteral Faktor malabsorbsi
Bakteri
Faktor makanan
Virus
Faktor psikologis
Parasit
Infeksi parenteral

GANGGUAN OSMOTIK SEKRESI MOTILITAS USUS

Makanan yg tidak Infeksi interopatogen Hiperperistaltik ususs

diserap mengeluarkan H.
Reabsorbsi cairan oleh
meningkatakan Secreting faktor
usus menurun
tekann osmotik

Air & Elektrolit masuk

rongga usus

Penumpukan cairan dan

elektrolit dalam rongga usus

Usus terangsang u
mengeluarkannya

DIARE

Hiilangnya cairn dan Gangguan gizi : out put Hipoglikemi Gangguan sirkulasi
elektrolit berlebih lebih banyak dari out put darah

Defisiensi volume cairan b.d kehilangan cairan

brlebih
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang kurang

PK: Hipoglikemi

Resiko kerusakan integritas klit bd sekresi atau ekskresi berlebih

3
D. Gejala Kilnis
Meningkatnya frekuensi BAB menyebabkan daerah sekitar anus menjadi
lecet, tinja makin lama makin asam karena banyaknya asam laktat, asam laktat
tersebut berasal dari laktosa yang belum diserap oleh usus.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat
disebabkan lambung yang ikut meradang atau akibat gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Bila penderita telah banyak kehilangan cairan dan elekrolit maka akan
timbul dehidrasi , berdasarkan keadan klinisnya , dehidrasi dibagi dalam tiga
tingkatan, yaitu:
1) Dehidrai ringan ( hilangnya cairan 2-5% dari BB)
Gambaran: dehidrasi, turgor kurang, suara serak, penderita belum jatuh dalam
keadaan pre-syok.
2) Dehidrasi sedang (Kehilangan cairan 5-8% dari BB)
Gambaran: turgor jelek, suara serak, penderita jatuh dalam pre-syok atau syok,
nadi cepat, nafas cepat dan dalam.
3) Dehidrasi berat (Kehilangan cairan 8 - 10% dari BB)
Gambaran: seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran
menurun (apatis sampai koma), otot –otot menjadi kaku, sianosis.
Selain itu berdasarkan berat jenis plasmanya (normal: 1,025), dehidrasi
juga bisa dibedakan tingkatanya, yaitu:
1) Dehidrasi Berat: bila BJ plasma1,032 – 1,040
2) Dehidrasi Sedang bila BJ plasma 1,028- 1,032
3) Dehidrasi ringan bila BJ plasma 1, 025 – 1,028
Sedangkan berdasarkan CVP (Central Venous Pressur) dalam keadaan
syok CVP kurang dari + 4 cm H2O
D. Penatalaksanaan
1. Pengembalian cairan an elektrolit yang hlang (rehidrasi)
Cairan yang dapat diberikan adalah : Ringer Laktat dan larutan NaCl
0,9% : Narium bikarbonat = 2 : 1(dengan tamahan KCL 3 x 1 gram secara
oral).
Setelah diagnosa ditegakkan, maka rehidrasi dapat dilakukan menurut
penilaian keadaan dehidrasi dengan menggunakan skor dibawah ini:

4
Pemeriksaan Skor
1. Muntah 1
2. Vox 2
3. Apatis 1
4. Somnolent (soporus) 2
5. Tekanan darah 90 mm Hg 1
6. Tekanan darah 60 mmHg / takterukur 2
7. Nadi 120 x/mnt 1
8. Nafas 30 x/mnt (kusmaul) 1
9. Turgor kurang 1
10. facies chlorelaka 2
11. Ekstrimitas dingin 1
12. “washer woman hand” 1
13. sianosis 2
14. Umur antara 50-60 -1
15. Umur > 60 -2

Pada keadaan syok atau pe-syok cairan diberikan dengan memakai rumus :
skor / 15 x BB x 10% x 1 L
jumlah cairan diberkan dalam kurun waktu 2 jam, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian sebanyak pengeluaran selama 2 jam sebelumnya. Bila setelah 3 jam
syok sudah dapat teratasi, diberikan cairn elektrolit peroral. Bila masih dalam
keadan pre-syok, maka skema diatas diulang.
Jika skor urang dari 3, maka hanya diberi cairan peroral (sebanyak
mungkin sedikit demi sedikit). Sebaiknya infuse tetap dipertahankan bila volume
tinja lebih dari 600 ml/jam dan boleh ihetikan bila dalam 6 jam tak ada berak dan
muntah lagi.
Bila tak ada syok, langsung dieberikan peroral saja, bila kemudian terjadi
pre-syok atau syok , diberikan infuse sesuai dengan penilaian.
2. Pemberian cairan peroral
Cairan yang diberikan peroral, dimuim seperti biasa. Bila penderita tidak
bisa minum , pasang NGT. Jumlah cairanpada 3 jam pertama 1800 cc aitu 600 cc
caian perjam. Perhitungan pemberian cairan setelah 3 jam tersebut adalah 100 cc
cairan peroral setiap jam ditambah sejumlah cian peroral sesai dengan
pengeluaran tinja setiap jam sebelumnya.
Terapi tidak lagi diberikan bila pengeluaran tinja kurang dari 300 ml/
dalam 6 jam terakhir diit bubur saring diganti dengan bubur kasar. Bila
penyebabnya adalah vibrio, maka setelah rehidrasi tercapai dapat langsung makan
seperti sebelum sakit.

5
 Bila dipakai penilaian dengan BJ plasma, maka secara empiric berlaku
rumus:

Jumlah cairan = BJ Plasma sekarang – BJ plasma normal . x BB x 4

cc
Dibutuhkan 0,001

Bila CVP yang jadi patokan, maka cairn etrus diberikan perinfus
danpeningkatannya diamati hingga trcapai nilai CVP normal
3. Medikamentosa
a) Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 3 hari. Dapat juga diberikan
kloramfenikol dengan dosis yang sama. Preparat tetrasiklin ( hostacycline
P.250/500) (Tetraplex)
b) Bila diberi infuse > 6 jam beturut-turut, berikan KCl 1 gram
tiap 6 jam. KCl di berikan bila penderita diberi elektrolit peroral

E. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul.

Berdasarkan manifesasik klinis yang terjadi maka dapat ditegakan beberapa
diagnosa antara lain
1. Diare bd proses inflamsi
2. Resiko defisiensi volume cairan bd kehilangan berlebih
melalui rute normal (diare)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan bd
intake yang kurang
4. Nyeri akut bd agen injuri fisik (fisiologis)
5. Nausea bd iritasi gastrointestinal=
6. Resiko kerusakan integritas kulit bd sekresi dan ekskresi

F. Intervensi Keperawatan.
1. Diagnosa No 1: Diare bd proses inflamasi
Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapkan pasien mampu:
 Defekasi dengan feses berbentuk lunak dan maksimal sehari 3
kali.
 Mempertahankan area rectal terbebas dari iritasi
 Terbebas dari kram dan dan diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasionalisasi penanganannya

6
  Mempertahankan turgor kulit dan BB dalam kondisi normal

Intervensi (NIC):
 Pengelolaan Diare

No Intervensi
1 Lakukan uji kultur dan sensitivity pada feses , jika diare terus berlanjut
2 Evalusi pengaruh obat terhadap gasrointestinal
3 Ajari pasien mengenai penggunan obat diae yang tepat
4 Inrtuksikan kepada pasien atau keluarga untuk emncatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi feses.
5 Avaluasi kandungan nutrisi yang dikonsumsi
6 Ajari kien untuk emmbatsi makanan yang menghasilkan gaas
7 Anjurkan untuk mencoa membatasi konsumsi makanan yang mengandung
laktosa
8 Identifikasi factor-faktor (obat, bateri, da makanan kaleng) yang mungkin
berkontriusi pada terjadinya diare
9 Monitor tanda dan gejala diare
10 Inruskikan pasien untuk memberitahu petugas setiap tahapan diare yang
dialaminya.
11 Observasi turgor kulit secara teratur
12 Monitor kulit daerah perianal tehadap keberaaan iritasi dan atau ulcer
13 Ukur diare/ out put BAB
14 Ukur BB secara teratur
15 Beritahu dokter jika terdapat peningkatan frekuensi bising usus
16 Konsultasikan dengan dokter jika tnda dan gejala diaer memberat
17 Intruksikan pasien untuk mengkonsumsi makanan rendah serat, tinggi
protein, dan tinggi kalori
18 Intruksikan untuk menghindari laksativ
19 Ajari pasien bagamana cara menjga makanan sehari-hari.
20 Ajari klien teknik menurunkan stress
21 Bantu klien dalam melakukan teknik penurunan stress
22 Monitor keamanan enyiapan makanan
23 Membantu klien untuk mengitirahatkan ususnya (missal: diet cair)

2. Diagnosa No 2: Resiko defisiensi volume cairan bd kehilangan berlebih melalui

rute normal (diare)
Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapkan pasien mampu:
 Mempertahankan urin out put > 1300 ml/ hari (minimal 30
ml/jam)
 Mempertahankan tekanan darah, nadi, an suhu tubuh dalam
rentang normal
 Mempertahankan elastisitas turgor kulit, kelembaban lidah dan
membrane mukosa, dan kemampuan oientasi terhadap tempat,
waktu dan orang.
 Menjelaskan ukuran yang dapat dijadikan patokan untuk

7
 melakukan pengobatan atau mencegah kehilangan cairan
berlebih.
 Menjelaskan tanda dan gejala yang mengharuskanya mencari
pertolongan pada petugas kesehatan.

Intervensi (NIC):
 Pengelolaan hipovolemi

No Intervensi
1 Monitor status cairan, termasuk intake dan out put
2 Pertahankan kepatenan akses IV
3 Monitor kadar Hb dan Hmt
4 Menitor adanya kehilangan cairan
5 Monitor vital sign
6 Berikan larutan isotonik (misal: NS, dan RL) untuk rehidrasi
eksrtaseluler
7 Berikan larutan hipotonik (misal: larutan D5W, D5) untuk rehidrasi
intraseluler
8 Lakukan kombinasi larutan kristaloid (misal: NS dengan RL) dan koloid
(misal hespon dan plasmanat) untuk menggantikan volume Iintra
vascular, sesuai dengan program
9 Monitor adanya kehilangan caiaran tak terlihat (misal diaphoresis)
10 Tingkatkan integritas kulit
11 Bantu mobilisasi pasien dengan kasus postural hipotensi
12 Instruksikan kepada pasien untuk menghindari perubahan posisi secara
cepat, khususnya dari berbaring ke posisi duduk atau berdiri
13 Berikan oral hygiene sesering mungkin
14 Observasi adanya indikasi dehidrasi (turgor kulit jelek, kafilari refill
lambat, nadi lemah, haus yang berlebihan, membrane mukosa kering,
penurunan urin out put, dan hipotensi)
15 Berikan cairan IV dalam suhu ruangan
16 Per tahankan kecepatan aliran infuse IV
17 Posisikan pasien memfasilitasi perfusi perifer
18 Rencanakan kemungkinan pemberian tranfusi komponen darah
19 Monitor status hemodinamik , meliputi CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika
ada
20 Kolaborasikan untuk pemberikan komponen darah (missal: platelet,
plasma darah beku)
21 Posisikan pasien trenelenburg jika terjadi hipotensi
22 Monitor tanda dan gejala klinis dari overhidrasi / cairan berlebih

3. Diagnosa No 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan bd intake

yang kurang
Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapkan pasien mampu:
 Menaikan BB secara progresif sesuai dengan yang diharapkan
 BB dalam batas normal berdasarkan TB dan BB
 Mengenal factor-faktor yang berkontribusi pada penurunan BB

8
  Mengidentifikasi nutrisi yang dibutuhkan
 Mengkonsmsi nutrisi yang adekuat
 Terbebas dari tanda-tanda dan gejala malnutrisi.

Intervensi (NIC):
 Pengelolaan nutrisi

No Intervensi
1 Tanyakan apah pasien mempunyai riwayat elergi terhadap makanan
tertentu
2 Kaji makanan pasien yang tersedia
3 Tentukan, berokolaborasi dengan ahli gizi, jumlah dan jenis nutrisi yang
diutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien
4 Dukung intake kalori yang tepat sesuai jenis tubuh dan gaya hidup.
5 Dukung peningkatan intake makanan yang mengandung zat besi , dan
vitamin C, sesuai dengan kebutuhan
6 Berikan makanan ringan (missal: minuman, buah segar/jus buah)
7 Berikan makanan yang ringan, lunak, atau kental sesuai dengan
kebutuhan
8 Sediakan pengganti luka
9 Pastikan diet mencakup makanan yang mengandung serat tinggi untuk
mencegah konstipasi
10 Gunakan bumbu dari rempah-rempah sebagai altenatif pengganti garam
11 Sediakan bagi pasien makanan tinggi kalori dan tinggi protein dan
minuman yang siap dikonsumsi
12 Berikan kesempatan kepada pasein untuk memilih makanan.
13 Sesuaikan diit pasien dengan gaya hidup pasien
14 Monitor catatan intake nutrisi berkaitan dengan isi dan kalori
15 Ajari klien begaimana mempertahankan diit sehari-hari
16 Berikan informasi yang adekuat kepada pasien mengenai kebutuhan
nutrisi dan cara memenuhinya
17 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

4. Diagnosa No 4: Nyeri akut bd agen injuri fisik (fisiologis)

Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapka pasien mampu:
 Menggunakan skala untuk mengidentifikasi intensitas nyeri
terkini dan menentukan tingkat kenyamanan (jika pasien memiliki
kemampuan kognitif yang adekuat)
 Menggambarkan bagaimana nyeri yang takterukur bisa di kelola
 Melaporkan adanya kepuasan dengan manajemen penurunan
nyeri dan mampu mengatasi efek samping dari penanganan nyerinya.
 Beristirahat dan tidur dalam jumlah yang cukup
 Menggambarkan teknik non-farmakologik untuk mengatasi neyri.

Intervensi (NIC):
 Pengelolaan Nyeri

9
 No Intervensi
1 Lakukan pengkajian kompehensifterhadap nyeri yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frequency, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri, dan factor pemicu.
2 Observasi pnyebab ketidaknyamanan, terutama bagi yang tidak bisa
berkomunikasi dengan baik.
3 Pastikan bahwa pasien menerima analgesic yang adekuat
4 Gunakan kiomuikasi terapeutik untuk mengetaui pengalaman klien
dengan nyerinya dan menerima respon pasien terhadap nyerinya
5 Evaluasi bersama klien mengenai fektivitas manajemen nyeri yang telah
dilakukan
6 Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berakhir dan mengantisifasi ketidaknyamanan dari prosedur yang
dilakukan.
7 Control factor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan klien (missal: suhu ruangan, cahaya, atau suasana
gaduh
8 Dukung pasien untuk melakukan pengawasan dan penagnanan mandiri
secara tepat.
9 Ajarkan kepada pasien teknik penurunan nyeri non-farmakologi (missal :
biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guiede imagery, distraksi, etrapi
bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan masase)
sebelum dan sesudah dan jika mungkin selama nyeri berlangsung,
sebelum yeri terjadi atau meningkat.
10 Berikan penurunan nyeri secara optimal dengan penggunaan analgesic
yang telah diersepkan,
11 Lakukan control nyeri sebelum nyeri mejadi parah
12 Berikan pengobatan sebelum meningkatkan aktivitas, tetapi evaluasi
bahaya dari efek sedasinya
13 Tingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk menurunkan nyeri
14 Beritahu dokter jika penanganan nyeri yang digunakan tidak efektif atau
jika terdapat keluhan dari pasien mengenai nyerinya.

5. Diagnosa No 5: Nausea bd iritasi gastrointestinal

Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapka pasien mampu:
 Menurunkan rasa mual
 Menjelaskan metode yang dapat menurunkan rasa mual dan
muntah.

Intervensi (NIC):

10
 No Intervensi
1 Etntukan penyebab mual dan muntah (missal efek medikasi, penyakit
virus, makanan beracun, kecemasan berlebih, kehamilan)
2 Jaga kebersihan tempat makanan, dan sediakan tsue dalam jangkauan
klien
3 Lakukan oral hygiene setelah pasien muntah
4 Berikan distraksi terhadap rangsangan mual dengan menggunakan musik
lembut, TV, atau Videos
5 Perahankan suasana tenang, ventilasi lingkungan yang baik
6 Hindari pergerakan yang tiba-tiba, beri ksempatan kepada klien untuk
tetap berbaring
7 Setelah muntah teratasi dan mual berkuang, mulai berikan cairan sedikit
demi sedikit , misalnya soda, atau minuman jahe, kemudian krackers,
yang meningkat ke makanan lunak.
8 Buka penutup baki makanan sebelum dibawa kepada pasien
9 Rekomendasikan untuk duduk ketika mengalami mual
10 Gunakan teknik relasasi dan distraksi untuk menurunkan rasa mualnya,
dukungklien untuk mekan secara pelan-pelan, dan dengan nafas dalam.

6. Diagnosa No 6: Resiko kerusakan integritas kulit bd sekresi dan ekskresi

Tujuan (NOC):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka diharapka pasien mampu:
 Mempertahankan keutuhan integritas kulit
 Mencegah iritasi pad kulit
 Kuli terbebas dari hyperemia atau ischemia
 Menjaga kebersihan prianal
 Keluarga dapat mendemonstrasikan dan melakasnakan perawatan
perianal dengan baik dan benar
Intervensi (NIC):
 Pencegahan pressre ulcer

No Intervensi
1 Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga kebersihan di tempat tidur
2 Libatkan dan demonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat
diare atau kencing dengan mengeringkannya dan mengganti pakaian
bawah. serta alasnya
3 Menganjurkan keluarga untuk mengganti pakaian bawah yang basah
4 Lindungi area perianal dari irtasi dengan pemeberian lotion
5 Hilangkan kelembaban berlebih padakulit sebagai hasil dari prespirasi,
drainase luka, inkontnensia fecal dan urin termasuk iare)

11
 Daftar Pustaka

Noer at al, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FK UI
Jakarta .
Joanne et al, Nursinbg Intervention Calsification, Mosby, USA
Swearingen. 2001, keperawatn Medikal Bedah. EGC. Jakarta

12