Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

PUSKESMAS ........................
KECAMATAN .....................
Jalan ....................................

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat Golongan :
4. Jabatan :
5. Daerah Yang Dikunjungi :
6. Waktu Kunjungan :
7. Masalah / Temuan yang diperoleh :

8. Saran

........................ , ............................ 2017


Yang melakukan perjalanan dinas,

........................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai