Bandung,………………………..

Kepada Yth.
Pembantu Dekan FE-UKM
Bapak Boedi Hartadi K. SE, MBA
Di tempat.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
2. Mahasiswa : Fakultas Ekonomi – UKM
3. Semester :
4. Pada Tahun Akademik :
5. Nomor Pokok Mahasiswa :
6. Jurusan :
7. Status : Terakreditasi

Dan orang tua / wali saya adalah :

8. N a m a :
9. N I P :
10. Pangkat, Golongan, Ruang :
11. Jabatan :
12. Instansi :

Bermaksud mengajukan surat permohonan bahwa benar saya adalah mahasiswa Fakultas
Ekonomi Universitas Kristen Maranatha Jurusan …………….Tahun Akademik …………………...
dan surat keterangan ini akan saya pergunakan untuk keperluan ……………………

Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

( Nama Jelas )