BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Zulfahrizal

Usia : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Ayeum Mata Pasi Ara Kec. Woyla, Kab Aceh

Barat

Pendidikan : SMP /Sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

No. RM : 83-96-92

TM RS : 14 Februari 2018

1
B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Februari 2018 di Ruang Rawat Inap

Bedah.

1. Keluhan Utama

Keluar benjolan di anus sejak ± 3 bulan.

2. Keluhan Tambahan

BAB keras, nyeri saat BAB, BAB darah (-), lendir (-).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan di anus sejak ± 3 bulan,

benjolan keluar pada saat BAB dan tidak bisa masuk lagi kecuali dibantu dengan

menggunakan jari pasien. Sebelumnya benjolan ini selalu keluar saat pasien

BAB yang dirasakan pasien sudah sejak ±4 tahun yang lalu, namun biasanya

benjolan tersebut dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien selesai

BAB.

Pasien mengatakan BAB satu kali sehari pada pagi hari. Setiap kali BAB

sering keras sehingga pasien harus mengedan lama-lama dan disertai nyeri yang

lumayan hebat. BAB bedarah disangkal oleh pasien, lendir (-).

Selama keluhan 4 tahun ini, pasien pernah memeriksakan keluhan benjolan

pada anus ke dokter spesialis bedah saat 1 tahun yang lalu. Dokter menganjurkan

untuk dilakukan operasi namun pasien menolaknya, pasien hanya

mendiamkannya saja, karena pasien berpikir penyakit ini tidak

membahayakannya.

2
 BAK pada pasien tidak ada perubahan, warna kuning jernih dan tidak nyeri

saat berkemih.

Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak

merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan pasien juga tidak

mengalami perubahan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi, DM disangkal oleh pasien.

- Pasien tidak mengetahui adanya alergi obat maupun makanan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

seperti pasien.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak suka mengkonsumsi sayur-

sayuran dan buah-buahan. Namun setelah mengetahui mempunyai wasir sejak 4

tahun ini, pasien mulai gemar mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

Setiap kali makan pasien selalu mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien

mengatakan sangat jarang berolahraga, karena pasien tidak suka olahraga.

Aktivitas pasien sehari-hari hanya duduk menyetir mobil.

3
C. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Kompos mentis

c. Vital Sign

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi Napas : 20 x/menit

- Frekuensi Nadi : 78 x/menit

- Suhu : 37,2 0C

d. Status Generalisata

- Kepala

Normosefali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

- Mata

Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

- Hidung

Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-

- Telinga

Normotia, secret -/-

- Mulut

Oral hygiene baik, faring tidak hiperemis.

- Leher

Trakea lurus di tengah.

4
- Thoraks

Paru

 Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

 Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru.

 Perkusi : sonor di kedua lapang paru

 Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis

sinistra

 Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

 Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

 Auskultasi : Bising usus (+)

- Ekstremitas

Akral hangat, edema (-)

5
 e. Satus Lokalis

Regio anus

 Inspeksi : Pada posisi jam 5 terdapat benjolan berbentuk bulat

berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran ± 3 cm.

 Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hematologi
a. HB : 15,0 g/dL%
b. Eritrosit : 5,30 x 103/µl
c. Leukosit : 12,36 x 10 3/µl
d. trombosit : 298 X 103/µl
e. HT : 44,0 gt %
f. KGDS : 80 mg/dl
- Faal hemostatis
g. CT (Slide test) : 3/ menit
h. BT (Duke) : 3/menit

3. RESUME

Pasien laki-laki usia 39 tahun datang dengan keluhan keluar benjolan di anus

sejak ± 3 bulan, benjolan keluar pada saat BAB dan tidak bisa masuk lagi

kecuali dibantu dengan menggunakan jari pasien. Sebelumnya benjolan ini

selalu keluar saat pasien BAB yang dirasakan pasien sudah sejak ±4 tahun yang

lalu, namun biasanya benjolan tersebut dapat masuk kembali secara spontan

setelah pasien selesai BAB.

6
 Pasien mengatakan BAB satu kali sehari pada pagi hari. Setiap kali BAB

sering keras sehingga pasien harus mengedan lama-lama dan disertai nyeri yang

lumayan hebat. BAB bedarah disangkal oleh pasien, lendir (-).

Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan

melakukan aktivitas fisik.

Pemeriksaan fisik pada mata tidak didapatkan konjungtiva anemis dan TD :

120/80 mmHg, RR 20 x/menit, HR 78 x /menit, Suhu 37,2 0C . Pemeriksaan

jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. Pada region anus

didapatkan Inspeksi, Pada posisi jam 5 terdapat benjolan berbentuk bulat

berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 3 x 3 x 3 cm. Palpasi, Nyeri

tekan (+), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan.

4. DIAGNOSIS

Hemoroid interna grade III

5. DIAGNOSIS BANDING

- Polip anal

- Fistula anal

6. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Perubahan Pola hidup : Makan-makanan berserat setiap hari, minum

air putih minum 8 gelas sehari, banyak bergerak, banyak berjalan.

- Perubahan pola defekasi :Hindari mengedan yang berlebih dan lama.

7
 Medikamentosa

 IVFD RL 20 gtt/i

 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

 Inj. Ranitidin 1 A/ 12 jam

 Inj. Ketorolac 1 A/ 12 jam

 Hemoroidektomi

7. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Ad Sanationam : Bonam

8
D. FOLLOW UP
Tanggal Follow Up S.O.A. P
15 Februari 2018 S: Th/
R. Bedah - Nyeri di anus
IVFD RL 20 gtt/i
O : TD : 120/80 mmHg
Inj. Ceftriaxone 1
HR : 80x/i
RR : 20 x/i gr/12 jam
Temp : 36,5°C
Inj. Ranitidin 1 A/
A : post hemoroidectomy ec
12 jam
hemoroid interna grade III
Inj. Ketorolac 1 A/

12 jam

GV

16 Februari 2018 S : - Nyeri di anus Th/

R. Bedah O : TD : 120/70 mmHg IVFD RL 20 gtt/i
HR : 86x/i
Inj. Ceftriaxone 1
RR : 20 x/i
gr/12 jam
Temp : 36,8°C
A : post hemoroidectomy ec Inj. Ranitidin 1 A/
hemoroid interna grade III
12 jam

Inj. Ketorolac 1 A/

12 jam

GV

PBJ

9
 BAB l

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hemoroid merupakan penyakit yang umum terjadi. Pada usia sekitar 50

tahun, 50 % individu mengalami berbagai tipe hemoroid. Pasien dengan

gangguan hemoroid mencari pertolongan medis terutama akibat nyeri

dan perdarahan rectal. Walaupun tidak mengancam jiwa, penyakit ini dapat

menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. 1

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena

hemoroidales. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid

interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena

hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan

varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka

hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna

timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang

disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kedua jenis hemoroid

ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria

maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. 1

10
 Gambar 1.1 : Lokasi Hemoroid

Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan

perasaan yang sangat tidak nyaman. Ditilik dari sejarahnya, hemoroid sudah

dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk salah satu penyakit

yang umum ditemukan di mana-mana. Di Amerika Serikat, hemoroid ditemukan

dengan jumlah kasus meliputi 4,4% dari seluruh penduduk; paling banyak

pada umur 45-65 tahun. Namun sayangnya frekuensi pasti dari hemoroid sulit

diketahui. Seseorang yang menderita hemoroid cenderung malu mengutarakan

penyakit nya dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan

dokter. Di samping itu, hemoroid memang bukanlah penyakit yang mematikan.

Gejalanya dapat hilang timbul, dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid

sudah lenyap dalam beberapa hari saja.1

11
 Menurut data WHO, jumlah penderita hemoroid di dunia pada tahun 2008

mencapai lebih dari 230 juta jiwa dan diperkirakan akan meningkat menjadi 350

juta jiwa pada tahun 2030.1

Di Indonesia sendiri penderita hemoroid terus bertambah. Menurut data

Depkes tahun 2008, prevalensi hemoroid di Indonesia adalah 5,7 persen, namun

hanya 1,5 persen saja yang terdiagnosa. Jika data Riskesdas (riset kesehatan

dasar) 2007 menyebutkan ada 12,5 juta jiwa penduduk Indonesia mengalami he-

moroid, maka secara epidemiologi diperkirakan pada tahun 2030 prevalensi

hemoroid di Indonesia mencapai 21,3 juta orang.1

Data Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan diketahui bahwa jumlah

penderita penyakit hemoroid pada tahun 2009 sebanyak 424 orang penderita,

sedangkan pada tahun 2010 sebanyak 427 penderita dan pada tahun 2011

sebanyak 436 orang penderita.Dari data Dinas Kesehatan Kota Palembang

diketahui bahwa jumlah penderita penyakit hemoroid pada tahun 2009 sebanyak

329 orang penderita, sedangkan pada tahun2010 sebanyak 325 penderita dan

pada tahun 2011 sebanyak 332 orang penderita.1

12
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI ANOREKTAL

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi

ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus

dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfnya

berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rectum dilapisi oleh

mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan

lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus.

Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.

Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik

dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai

persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.2

Gambar 2.1 : Anatomi Anorectal

13
 Daerah vena di atas garis anorektum mengalir melalui system porta,

sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke system kava melalui cabang vena

iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran

keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. System limf dari rectum

mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis

superior ke arah kelenjar limf para aorta melalui kelenjar limf iliaka interna,

sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir kea rah kelenjar

inguinal.2

Gambar 2.2 : Otot-Otot Anorectal

Kanalis analis berukuran panjang sekitar 1,5 inci (4 cm) dan berjalan ke

bawah dan kebelakang dari ampulla recti untuk membuka ke permukaan anus,

kecuali saat defikasi, dinding lateral canalis analis dipertahankan saling

berdekatan dengan musculus levator ani dan musculus sphincter ani.3

14
 Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea

pektinata atau linea dentate. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara

kelenjar anus antara kolumna rectum. Infeksi yang terjadi disini dapat

menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar

sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok

dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis

Hilton).2

Gambar 2.3 : Anatomi Anorectal

15
 Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter

intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari

fusi sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator

(puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri

atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot

lurik.2

2.1.1 Batas-batas

Posterior : corpus anococcygeum, os coccygis

Anterior pada laki-laki : corpus perineal, diafragma urogenitale, urethra

pars membranacea, dan bulbus penis.

Gambar 2.4 : Batas-Batas Anorectal Pada Laki-Laki

16
 Anterior pada perempuan : corpus perineal, diafragma urogenitale, urethra

pars membranacea, dan bagian bawah vagina

Lateral : fossa ischiorectalis yang berisi lemak.3

Gambar 2.5 : Batas-Batas Anorectal Pada wanita

Tunica mukosa setengah bagian atas canalis analis memperlihatkan

lipatan-lipatan vertikal yang dinamakan columnae anales. Columnae ini

dihubungakan satu dengan yang lain pada ujung bawahnya oleh plica

semilunaris kecil yang dinamakan valvulae anales. Tunika mukosa setengah

bagian bawah canalis analis halus dan bergabung dengan kulit anus. Linea

pectinata menunjukkan level dimana setengah bagian atas canalis analis

bertemu dengan setengah bagian bawah.3

Tunica muscularis seperti bagian lain di tractus digestivus terbagi atas

stratum longitudinale di sebelah luar dan stratum circulare di sebelah dalam.

17
Tunica muscularis tebal pada ujung atas canalis membentuk musculus

sphincter ani internus yang involunter. Di sekitar otot polos sphincter ani

terdapat otot lurik yang melingkar di sebut musculus sphincter ani externus

yang volunter. Musculus sphincter ani externus dibagi dalam tiga bagian : pars

subcutaneus, pars superficialis, dan pars profundus. 3

Serabut puborectal musculus levator ani membentuk sebuah lengkung,

yang di anterior melekat pada kedua os pubis. Lengkung ini berjalanke

belakangdi sekeliling junctura anorectalis, menarik junctura ke depan, sehingga

terbentuk sudut yang tajam.3

Pada perbatasan antara rectum dab canalis analis, musculus sphincter ani

internus, musculus sphincter ani externus pars profundus, dan musculus

puborectalis membentuk cincin yang di sebut cincin anorectal, yang dapat diraba

pada pemeriksaan rectum. 3

Gambar 2.6 : Anatomi Anorectal

18
2.1.2 Sistem Arteri

Arteri rectalis superior mendarahi setengah bagian atas rectum, dan arteri

rectalis inferior mendarahi setengah bagian bawah rectum. 3

Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika

inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan.

Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini

mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di

perempat lateral kiri.2

Gambar 2.7 : Sitem Arteri

Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka

interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna.

19
Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi

kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah ata sumbatan

aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke

pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua

ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas

dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan

darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.2

2.1.3 Sistem Vena

Setengah bagian atas dialirkan oleh vena rectalis superior ke vena

mesentrica inferior , setengah bagian bawah di alirkan oleh vena rectalis inferior

ke sirkulasi sistemik. Anatomosis di antara vena-vena rectalis membentuk

anatomosis portal sistemik yang penting.3

Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan

berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya

melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan

rongga perut menntukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat

menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat

menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke

dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava.

Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.2

20
 Gambar 2.8 : Aliran Vena

2.1.4 Penyaliran Limf

Pembuluh limf dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang

menyalirkan isinya menuju ke kelenjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan

limf terus mengalir sampai ke kelanjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di

daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limf dari

rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis

superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi

radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi

saluran limf ini.2

21
 Gambar 2.9 : Aliran kelenjar limf

2.1.5 Persarafan

Tunica mucosa setengah bagian atas canalis analis peka terhadap regangan

dan disarafi oleh serabut-serabut yang berjalan ke atas melalui plexus

hypogastricus. Setengah bagian bawah peka terhadap nyeri, suhu, dan raba dan

disarafi oleh nervus rectalis inferior.3

Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut

simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral

yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat.

Unsure simpatis pleksus ini menuju kearah struktus genital dan serabut otot

polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik

(nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini

menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan

cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf

22
yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rectum

atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan

fungsi seksual.2

Gambar 2.10 : Persarafan Anorectal

Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini

mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila

mengendur.2

2.1.6 Kontinensia

Kontinensia anus bergantung pada konsistensi feses tekanan di dalam anus,

tekanan dalam rectum, dan sudut anorectal. Makin encer feses, makin sukar

menahannya di dalam usus. Tekanan pada suasana istirahat di dalam anus

berkisar antara 25-100 mmHg dan di dalam rectum antara 5-20 mmHg. Jika

sudut antara rctum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar di pertahankan.4

23
2.1.7 Defekasi

Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon

sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada

bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan

menimbulkan keinginan defekasi. Rectum mempunyai kemampuan khas untuk

mengenal dan memisahkan bahan padat, cair dan gas.4

Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang

peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu

oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus. Syarat untuk defekasi

normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter
4
anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.

24
2.2 HEMOROID

2.2.1 Definisi Hemoroid

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti

aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah
5
yang mengalir keluar.

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis.5

Gambar 2.11 : Letak Hemoroid

25
 Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang

terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus

untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan

cairan. Apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, baru

dilakukan tindakan.5

Hemoroid dibedakan antara yang intern dan ekstern. Hemoroid intern adalah

pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh

mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga

posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid

yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid

ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat

di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua

pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan

merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah

bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat

paha ke v.iliaka.5

26
 Gambar 2.12 : Hemoroid

2.2.2 Epidemiologi

Hemoroid merupakan penyakit yang cukup banyak ditemukan. Disisi lain,

resiko hemoroid justru meningkat seiring betambahnya usia. Usia puncak

adalah 45-65 tahun. Pada populasi yang berumur lebih dari 50 tahun

diperkirakan 50% menderita hemoroid secara minimal atau merata. Di beberapa

referensi yang lain menyebutkan sekitar 5% populasi orang dewasa

mengalami hemoroid.4

Jumlah penderita hemoroid di Amerika mencapai 4.4% dari

total populasi. Pasien yang menderita hemoroid lebih sering ditemukan pada ras

kaukasian, dari golongan sosioekonomi yang tinggi. Berdasarkan jenis

kelamin belum diketahui, walaupun laki laki lebih umumnya lebih sering datang

berobat.Tapi perlu diketahui, kehamilan dapat menyebabkan perubahan

fisiologis yang menjadi predisposisi gejala hemoroid pada wanita. Berdasarkan

umur hemoroid eksterna lebih sering terjadi pada usia muda

27
dan umur pertengahan dibandingkan dengan usia lebih lanjut. Prevalensi

hemoroid bertambah seiring bertambahnya umur, dimana puncaknya pada umur

45-65 tahun.6

Menurut data WHO, jumlah penderita hemoroid di dunia pada tahun 2008

mencapai lebih dari 230 juta jiwa dan diperkirakan akan meningkat menjadi 350

juta jiwa pada tahun 2030.6

2.2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

A. Etiologi

Peningkatan tekanan intra abdomen

Kehamilan

Berdiri atau duduk terlalu lama

Konstipasi dengan mengejan yang berkepanjangan

Obesitas

Etiologi ini menyebabkan terjadi peningkatan tekanan intra abdomen yang

menyebabkan pembesaran vena hemorodialis, sehingga menganggu aliran darah

balik dan menyebabkan varises pada regio anal.7

Konstipasi merupakan etiologi hemoroid yang paling sering. Konstipasi

terjadi apabila feses menjadi terlalu kering, yang timbul karena defekasi yang

tertunda terlalu lama. Jika isi kolon tertahan dalam aktu lebih lama dari normal

jumlah H2O yang diserap akan melebihi normal, sehingga feses menjadi kering

dan keras.7

28
B. Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

sirosis hepatis. 7

29
2.2.4 Klasifikasi dan Derajat

Berdasarkan letaknya hemoroid dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid eksterna

dan interna :

1. Hemoroid eksterna
Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang berada dibawah
kulit (subkutan) terdapat di bawah atau diluar linea dentata dan ditutupi oleh
epitel gepeng.
• Akut : pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna
akut
• Kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri
dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. 7

Gambar 2.13 : Hemoroid Interna dan Eksterna

30
2. Hemoroid interna
Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior yang
berada dibawah mukosa (submukosa) di atas atau di dalam linea dentata dan
ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan
submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi
primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang
lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. hemoroid interna juga
dapat dibagi dalam 4 derajat.
Derajat 1

Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus.

Hanya dapat dilihat dengan anorestoskop.

Derajat 2

Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke

dalam anus secara spontan.

Derajat 3

Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan

bantuan dorongan jari.

Derajat 4

Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami

thrombosis dan infark.7

31
 Gambar 2.14 : Derajat Hemoroid Interna

2.2.5 Patofisiologi

Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena hemoroidalis

mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid terjadi gangguan

aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis. Gangguan aliran darah ini

antara lain dapat di sebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal. Apabila

aliran darah vena balik terus terganggu maka dapat menimbulkan pembesaran

vena (varices) yang dimulai pada bagian struktur normal di regio anal, dengan

pembesaran yang melebihi katup vena di mana sfingter ani membantu

pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini dapat menyebabkan pasien merasa

nyeri dan feses berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh

sfingter ani. Peningkatan tekanan intraabdominal menyebabkan peningkatan

vena portal dan vena sistemik dimana tekanan ini di salurkan ke vena anorectal.

Arteriola regio anorectal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung

ke pembesaran (varices) vena anorectal.5

32
 Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra

abdominal dan aliran darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya

terpisah dari otot halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh

darah hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal

dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan menyebabkan

perdarahan dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit tetapi apabila dalam

waktu yang lama bisa menyebabkan anemi. Hemproid eksterna akan ditandai di

bagian luar sfingter anal tempak merah kebiruan, jarang menyebabkan

perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku (trombus)

dalam hemoroid eksterna bisa menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.5

Gambar 2.15 : Hemoroid interna dan eksterna

33
2.2.6 Manifestasi Klinis

Hemoroid sering menimbulkan gejala-gejala secara tidak beraturan. Gejala-

gejala hemoroid adalah :

1. Iritasi dan benjolan perianal, serta gatal-gatal (pruritus ani)

2. Rasa tidak nyaman di daerah anus dan nyeri yang semakin di perberat oleh

buang air besar (BAB)

3. Prolaps hemorhoidalis

4. Perdarahan rectal. 5

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali ada hubungan dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada

hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.5

Gambar 2.16 : menunjukkan hemoroid yang mengalami thrombosis

Pendarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat

trauna oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

34
bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas

pembersih sampai pada pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air

toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna

merah segar karena kaya akan zat asam. Pendarahan luas dan intensif di pleksus

hemorodalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan “darah arteri”.5

Kadang, pendarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia

berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan akhirnya dapat menonjol ke

luar dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi

sewaktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi pada

stadium lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu di dorong kembali setelah

defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut

mengalami bentuk yang prolaps menetap dan tidak dapat di dorong masuk lagi.

Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri

hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat

menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus, dan ini disebabkan

oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya

timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.5

35
2.2.7 Diagnosa

1. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah

segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya

gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan

merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien

akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami

trombosis.7

Pendarahan yang di sertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya

trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid

internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga

terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa

gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan

akibat ulserasi dan trombosis.7

2. Pemeriksaan

Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang

menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita

diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat

diraba sebab tekanan di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak lagi

nyeri. Colok dubur di perlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rectum.5

36
 Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang

tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati

keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang

menonjol ke dalam lumen. Jika penderita di minta untuk mengedan sedikit,

ukuran hemoroid akan membesar dan enonjolan atau prolaps akan lebih nyata.5

Proktosigmoidoskopi perlu di kerjakan untuk memastikan bahwa keluhan

bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang

lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang

menyertai. Feses harus di periksa terhadap adanya darah samar.5

2.2.8 Diagnosa Banding

Pedarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga

terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa,

dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan

sigmoidoskopi harus di lakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu di

pilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.5

Prolaps rectum harus juga di bedakan dari prolaps mukos akibat hemoroid

interna.5

Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit

dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak

sebagai akibat dari trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah di

37
 kenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut

umbai kulit yang menunjukkan fisura anus.5

2.2.9 Penatalaksanaan

Terapi hemoroid interna yang simptomatik harus ditetapkan secara

perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk

menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.5

Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong

dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan

sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan

isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi

keharusan mengedan secara berlebihan.5

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna

kecuali efek anestetik dan astringen.5

Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya

dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan

kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan

hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar

yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan

apabila hemoroid menjadi simptomatik.5

Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya

5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam

jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan

38
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan

meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan

pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk

infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan rekasi hipersensitifitas

terhadap obat yang disuntikkan.5

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat I dan II.

Gambar 2.17 : Terapi Suntikan Bahan Sklerotik

Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi dengan gelang karet menurut Baron. Dengan bantuan anuskop,

mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisapke dalam

tabung ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligatir dan ditempatkan secara

39
rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia

terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis

dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi,

hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan

dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.5

Gambar 2.18 : Ligasi Dengan Gelang Karet

Penyulit utama ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh

dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi.

Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya

setelah tujuh sampai sepuluh hari.5

40
 Bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang

rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh

karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih

cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.5

Hemoroidektomi

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak

sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera

dengan hemoroidektomi.5

Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat

mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus.5

41
 Gambar 2.18 : Hemoroidektomi

Hemoroidopeksi Dengan Stapler

karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal yang berfungsi

sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada hemoroid

III dan IV tidak usah dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup menarik mukosa

dan jaringan submukosa rectum distal ke atas (arah aboral) dengan

menggunakan sejenis stapler, sehingga hemoroid akan kembali akan kembali ke

posisi semula yang normal. Operasi hemoroid jenis ini dinamakan

hemoroidopeksi dengan stapler, dan nyeri pasca bedah pada tindakan ini sangat

minimal.5

42
 Tindak bedah lain

Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk

memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus

atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid.

Metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai dengan inkontinensia sehingga

tidak dianjurkan.

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat

menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih

dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil

yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi

dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala

hemoroid.

2.2.10 Komplikasi

Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis,

dan strangulasi. Pada derajat satu darah keluar menetes dan memancar.

Perdarahan akut umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah

pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik

pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami

pendarahan maka darah dapat keluar sangat banyak, yang lebih sering terjadi

yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena

jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.

Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada

43
penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme kompensasi.

Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami

prolapsus dimana suplai darah di halangi oleh sfingter ani. Keadaan trombosis

karena hemoroid keluar lama-lama sehingga darah akan membeku dan terjadi

trombosis, dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan

nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

Peradangan terjadi akibat lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi

infeksi dan meradang karena di sana terdapat banyak kotoran yang terdapat

mikroorganisme ataupun kuman patogen di dalamnya.5

2.2.11 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih

dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil

yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi

dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala

hemoroid. 5

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hakyiansyah. Reza. Hemoroid Bab I. 2013. Melalui

https://www.scribd.com/doc/14522487/BAB-1 Diakses (25 februari 2018)

2. Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 5.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.
hal 587-90.

3. Snell,Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran;

alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

4. Price; Sylvia; dan Lorraine M.W. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006: 467-8.

5. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005.
hal 672-75.

6. Dinda 2017. Makalah hemoroid. Melalui:

https://www.scribd.com/document/346788460/231585783 Diakses (25
februari 2018)

7. Ismail.chandrika 2017. Refarat hemoroid. Ilmu Bedah Rumah Sakit Islam

Cempaka Putih fakultas Kedokteran Muhammadiyah Jakarta. Melalui
https://www.scribd.com/document/358142349/Referat-HEMOROID-doc
diakses (26 februari 2018)

45