BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini diuraikan laporan asuhan keperawatan pada klien Ny. S

dengan Diabetes Mellitus dan ganggren pedis dekstra yang dirawat diruang

Flamboyan RSUD AWS Samarinda, dimulai sejak tanggal 24 – 26 Juli 2006.

Adapun pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi : pengkajian, analisa

data, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang akan

diuarikan secara rinci pada bab ini.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Juli 2006, dan didapatkan data-data

sebagai berikut :

1. Identitas Klien

Klien bernama Ny. S, jenis kelamin perempuan, umur 50 Thn, Status

sudah menikah, tidak bekerja, agama islam, pendidikan terakhir SD,

tinggal di Jl. Mungirejo Rt. 118 No. 90. No Register 06.01.20.81

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Nyeri pada betis kanan (betis dextra)

b. Riwayat Penyakit Sekarang

43
 Sudah kurang lebih 2 tahun klien menderita penyakit diabetes tapi

selama 2 tahun tersebut klien sering kontrol gula darah di puskesmas

bila gula darah meningkat (200 mg/dl) dari puskesmas di beri obat

glucophage 850 mg dan gliuazide 30 mg untuk

mengontrol/menurunkan gula darah klien dan kurang lebih 3 minggu

yang lalu tanggal 04 - 07 - 2006 tiba - tiba betis bengkak kemerahan,

kemudian melepuh dan keluarga membawa langsung ke rumah sakit

dan dokter menganjurkan untuk opname di ruang flamboyan kamar

3001

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan pernah opname karena operasi katarak pada mata

sebelah kanan kurang lebih 3 tahun yang lalu dan klien juga

mengatakan tidak pernah ada penyakit lain selain Diabetes

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes kecuali ayah

menderita penyakit jantung.

Keterangan :
= Laki - laki = Klien
= Perempuan = Serumah

44
3. Pola aktifitas sehari - hari

a. Pola istirahat / tidur

Di rumah klien biasa tidur antar pukul 20.00 - 22.00 dan bangun

antara pukul 05.00 - 06.00, di rumah sakit klien susah tidur /

istirahat saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kepalanya

kadang - kadang pusing dan tidak bisa istirahat/ susah tidur,

klien mengatakan mengantuk namun susah tidur

b. Pola eliminasi

Di rumah klien biasa buang air besar 1 kali dalam 2 hari dengan

konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan. Saat di lakukan

pengkajian klien mengatakan sejak di rawat di rumah sakit klien

baru buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsentrasi agak

cair berhampas dan berwarna kuning. Sedangkan dalam hal

eliminasi BAK, klien di rumah biasanya BAK 3 - 4 x/hari atau

sekitar 1000 - 1200 cc dan lebih pekat, urine berbau amoniak,

sedangkan di RS klien BAK 4 - 6 kali/hari 1000 -1500 cc/ hari

klien tidak mengalami kesulitan buang air kecil.

c. Pola makan dan minum

Di rumah klien biasa makan 3 x/hari dalam porsi sedang (1 porsi

1 kali makan)dengan menu nasi, kadang - kadang singkong,

kentang, lauk - pauk dan sayuran setiap pagi, siang dan malam

hari, di RS klien majan bubur 3 x/hari terdiri dari bubur, lauk -

pauk, sayur, ikan dan daging, jumlah porsi sedikit. Klien

45
 mengatakan nafsu makan baik - baik saja porsi makan di

habiskan dan tidak ada masalah dengan makan diet yang di

berikan adalah diet DM 1.700 kal + CPT. Di RS klien minum

sekitar 6 - 7 gelas/hari

d. Kebersihan diri / personal hygiene

Biasanya klien mandi di rumah 2 - 3 kali/hari (pagi, sore dan

kadang siang hari)gosok gigi setiap habis mandi, memotong

kuku bila panjang, mencuci rambut 2 x/minggu. Selama di RS

personal hygiene klien di bantu oleh keluarga (anak) atau

perawat, kulit klien cukup bersih, gigi kurang bersih, kuku masih

panjang, rambut cukup bersih.

e. Aktifitas

Biasanya klien melakukan aktifitas sehari - hari sendiri. Di RS

aktifitas klien klien dibantu oleh keluarga (anak) dan perawat

seperti mandi/seka, BAB, BAK dan duduk karena klien tidak

dapat melakukan sendiri kecuali makan klien mampu makan

sendiri bila sudah di bantu duduk.

f. Keadaan spiritual

Selam sakit klien tidak dapat melaksanakan sholat liam waktu

karena kondisi fisik yang lemah dan klien hanya berzikir saja

sambil baring, tetapi klien mempunyai keyakinan akan sembuh

dari penyakitnya dan klien terus selalu berdoa.

46
g. Keadaan psikososial

a) Pola komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik, orientasi baik, klien

menggunakan bahasa indonesia dengan lancar dan jelas

b) Orang yang paling dekat

Suami dan anak

c) Rekreasi

Klien mengatakan waktu senggang di gunakan untuk

membersihkan rumah seperti menyapu halaman dan masak -

masak, kadang juga di gunakan untuk nonton TV

d) Dampak di rawat di rumah sakit

Klien tidak dapat melakukan aktifitasnya sebagai ibu rumah

tangga atau seperti biasa (membersihkan rumah, masak -

masak dan merawat anak dan suami)

e) Interaksi sosial

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan orang lain

dan lingkungan, di RS klien mempunyai hubungan yang

baik dengan teman - teman sekamar (3001) dan perawat

yang merawat/tim kesehatan lainnya.

47
4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Pada saat di lakukan pemeriksaan pada tanggal 24 juli 2006

kesadaran klien : Compos mentis E4M6V5, tekanan darah 120/80 mmhg,

suhu tubuh ; 360C, Nadi 80 x/mnt, Respirasi 20 x/mnt, BB : 49 Kg

b. Pemeriksaan kepala dan leher

a) Bentuk kepala bulat, tidak terdapat luka atau lesi pada kulit

kepala, penyebaran rambut merata, tidak berbau, warna

rambut hitam, rambut klien kurang rapi karena jarang

disisir

b) Warna kulit wajah tampak anemis/pucat, struktur wajah

lengkap dan simetris

c) Mata lengkap simetris kiri dan kanan, terdapat odema pada

palpebra, konjungtiva tampak anemis skelera tidak ikterik,

pupil isokor kiri dan kanan kurang lebih 3 mm, mengecil

saat terkena cahaya, klien memakai alat bantu penglihatan

(lensa) pada mata kanan, visus kanan = 6/60, kiri 3/60 (post

op katarak)

d) Tulang hidung tegak, septum nasi berada di tengah, tidak

terdapat peradangan pada mukosa hidung, keadaan bersih

tidak ada sekret, pus, tidak terdapat benda - benda asing.

Tidak ada tanda - tanda pernapasan suping hidung, fungsi

penciuman baik.

48
e) Bentuk telinga normal, simetris ukuran sedang sama kiri

dan kanan, ketegangan telinga cukup, pada lubang telingaa

tidak terdapat serumen, tidak terdapat peradangan,

perdarahan dan pus, klien dapat mendengar dengan baik

f) Pada pemeriksaan mulut dan faring, mukosa bibir agak

kering, tampak luka pada bibir atas sudah kering, tidak ada

sariawan, gigi tidak lengkap gigi bawah 8 buah, gigi atas 4

buah, terdapat caries tidak ada perdarahan dan peradangan

pada gusi. Orofaring tidak terdapat peradangan dan

pembesaran tonsil. Klien tidak menggunakan gigi palsu.

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin dengan baik,

klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan

berbicara.

g) Pada pemeriksaan leher, posisi trakhea berada di tengah,

suara jelas tidak ada pembesaran kelenjar limfe tidak

terdapat pembesaran tiroid, vena jugularis teraba dan tidak

terdapat bendungan, denyut nadi karotis teraba dengan jelas

h) Pemeriksaan pernafasan

Bentuk dada simetris dengan frekuensi pernapasan 20

x/mnt dengan irama teratur, pada palpasi getaran / irama

teratur (vokal premitus)di temukan getaran suara pada

pasru kiri dan kanan, tidak ada suara tambahan seperti

wheezing, ronchi atau mengi, pada perkusi paru kanan dan

49
 kiri sonor, pada auskultasi suara napas vesikuler suara

ucapan sama kiri dan kanan, tidak ada menggunakan otot

tambahan pernapasan.

i) Pemeriksaan jantung

Pada inspeksi ictus cordis terlihat dan teraba di ICS 5 linea

media clavikularis sinistra. Pada perkusi di temukan batas

atas jantung, basis ICS III linea sternal kiri dan kanan

pinggang ICS IV linea sternalis kiri dan kanan. Apex ICS V

linea medio clavikularis kiri dan kanan. Pada auskultasi

bunyi jantung I tunggal irama reguler. Intensitas keras,

bunyi jantung II tunggal irama reguler nada tinggi dan tidak

terdapat bunyi jantung tambahan / mur - mur, frekuensi

denyut jantung 80 x/mnt

j) Pemeriksaan abdomen

Pada saat inspeksi bentuk abdomen cembung / membusung,

tidak tampak adanya benjolan / masa dan tidak ada

bayangan pembuluh darah pada abdomen. Pada auskultasi

terdengar bising usus 18 x/mnt. Pada palpasi nyeri tekan

tidak di temukan dan tidak teraba benjolan / massa. Hepar

dan lien tidak terapa, tidak ada nyeri tekan pada titik mc.

Burney, pada perkusi abdomen di temukan suara abdomen

pekak karena adanya penumpukan cairan.

50
k) Pemeriksaan muskuloskeletal

Terdapat oedema pada ekstremitas bawah dan atas kiri dan

5 5
kanan. Kekuatan otot 4 5

Pada ekstremitas atas kiri tampak luka bekas infus. RL : 20

tts/mnt dan Infus di aff sementara kemudian pada

ekstremitas bawah kanan, khususnya pada betis

kanan/pedis dekstra, terdapat luka ganggren dan warna

kulit pada daerah luka kehitam - hitaman. Infus terpasang

pada tangan sebelah kiri.

l) Pemeriksaan Integumen

Kulit tampak bersih dengan turgor kulit kembali lambat

dan tekstur kulit lunak,kulit agak kering dan

hangat.Terdapat jaringan nekrotik/gangren pada pedis

dextra,rasa dingin dan pucat pada ujumg tungkai.

m) Pemeriksaan neurologis

Pada pemeriksaan neurologis tidak di temukan kelainan

fungsi saraf otak, tidak terdapat tanda kaku kuduk, tingkat

kesadaran (secara kuantitatif) GCS = 15 E 4V5M6. Anggota

gerak atas dan bawah kiri dan kanan dapat bergerak

dengan baik, tidak terdapat kekakuan sendi klien dapat

merasakan sensai nyeri. Reflek fisiologi positif dan reflek

patologi negatif.

51
 n) Pemeriksaan status mental klien

Tidak terdapat pada klien gangguan orientasi waktu,

tempat dan ruang. Klien dapat mengingat kejadian

penyakitnya dan dapat mengambil keputusan yang terbaik

untuk dirinya. Klien menerima kondisi sakitnya dengan

sabar. Klien ingin segera sembuh dari sakitnya walaupun

agak susah. Klien memiliki persepsi bahwa penyakitnya

dapat di sembuhkan dengan usaha dan mengikuti aturan

diet, olahraga dan pengobatan secara rutin.

5. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 - 07 - 2006 :

HB = 9,2 %
Leukosit = 19.200 /mm3
Hematokrit = 27 vol %
Trombosit = 350.000 / mm3
GDS = 550 mg/dl (pagi)
Ureum = 48.0 mg/dl
Creatinin = 1,7 mg/dl
GDS = 362 mg/dl (sore)
Hasil pemeriksaan laboratorium 05 juli 2006

WBC = 21, 3 TSHD LY # = 3,1 thsd

RBC = 3,34 Mill GDS = 270 mg/dl
HGB = 9,5 Gram/dl SGOT = 32 U.I
HCT = 29,4 % SGPT = 12 U.I
MCV = 87,9 Gama GT = 17 U.I
MLH = 28, 4 Alkali Phospate = 4,8 U.I
MCHC = 32,3 Bilirubin total = 0,5 mg/dl
LY % = 14,4 Bilirubin Direck = 0,3 mg/dl
Bilirubin indireck = 0,2 mg/dl
Protein total = 6,2 mg/dl
Albumin = 2,3 g/dl
Globulin = 3,9 g/dl

52
Tanggal 06 - 07 - 2006 = GDS puasa 105 mg/dl

= GDS 2 jam PP 224 mg/dl

Tanggal 07 - 07 - 2006 = GDS = 207 mg/dl

Tanggal 08- 07 - 2006 = GDS = 206 mg/dl

Tanggal 10 - 07 - 2006 = GDS = 101 mg/dl

Tanggal 11 - 07 - 2006 = GDS = 173 mg/dl

Tanggal 12 - 07 - 2006 = GDS = 99 mg/dl

Tanggal 13 - 07 - 2006 = GDS = 160 mg/dl

Tanggal 14 - 07 - 2006 = GDS = 172 mg/dl

Tanggal 15 - 07 - 2006 = GDS = 105 mg/dl

Tanggal 17 - 07 - 2006 = GDS = 223 mg/dl

Tanggal 18 - 07 - 2006 = GDS = 227 mg/dl

Tanggal 19 - 07 - 2006 = GDS = 270 mg/dl

Tanggal 20 - 07 - 2006 = GDS = 187 mg/dl

Tanggal 21 - 07 - 2006 = GDS = 127 mg/dl

Tanggal 22 - 07 - 2006 = GDS = 72 mg/dl

Tanggal 24 - 07 - 2006 = GDS = 168 mg/dl

Tanggal 25 - 07 - 2006 = GDS = 106 mg/dl

Tanggal 26 - 07 - 2006 = GDS = 106 mg/dl

53
6. Penatalaksanaan dan terapi

RL : 20 tts/mnt

Cefotaxime 3 x 1 gram

Metronidazole 3 x 500 mg

Ulsikur 3 x 1 ampul

Sirup dispepsa 3 x 1 c

Neurobion drip 1 x 1

Actrapid 3 x 12 I.U sebelum makan

Humulin R 10 I.U

GV pagi dan sore

R.I Sliding scale

Tanggal 20 - 07 - 2006

Actrapid 3 x 10 I.U

Humulin N 8 I.U

Tanggal 24 - 07 - 2006

P.O : Alganax 0,5 mg 1 x 1 /malam

Diet klien

DM 1700 kal + CPT

54
DATA FOKUS

Data Subjektif :

“ Betis saya luka dan terasa nyeri”

“ Saya tidak bisa tidur tadi malam”

“ Kedua kaki saya terasa lemas”

“ Saya kadang kencing malam 2 - 4 x/hari”

“ Saya kadang - kadang batuk terus”

“ Saya tidak bisa mandi sendiri, di seka oleh anak baru 1 x selama di RS”

“ Saya belum berkumur - kumur”

Data Objektif :

- Klien tampak lemah

- Adanya luka pada betis kanan / pedis dekstra, luka

masih basah

- Kulit agak kering dan turgor kulit sedang

- Mukosa bibir agak kering

- Penampilan kurang rapi

- Tampak adanya bayangan gelap di bawah mata

- Daerah sekitar luka berwarna merah kehitaman

- Skala nyeri : 4

- Tanda - tanda Vital

- TD = 120 / 80 mmHg

- Suhu = 36 0 C

- Nadi = 80 x/mnt

55
 - RR = 20 x/mnt.

- Hasil laboratorium : GDS 168 mg/dl

- Kedua kaki tampak edema, wajah agak sembab dan

tangan tempat pemasangan infus edema

- HB 9,2 gram %

- BB : 49 Kg

- TB 155 cm

- Lingkar perut : 38 cm

- Protein total : 6,2 mg/dl

- Albumin : 2,3 gr/dl

- Ureum : 48,0 mg/dl

- Creatinin : 1,7 mg/dl

- Leukosit : 19.200 / mm3

56
57