FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama mahasiswa :
NIM :
RS/Ruangan :
Tanggal pengkajian :

I. Biodata
Nama bayi :
BB/PB :
Tgl lahir/usia :
Anak ke :

Nama Ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Nama ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. Riwayat Kehamilan/Persalinan

Komplikasi kehamilan :
Kunjungan kehamilan :
Pemakaian obat-obatan selama hamil :
Status kehamilan : Direncanakan /tidak
Lama persalinan
Kala I : jam
Kala II : jam
Kala III : jam
Keadaan ketuban :
Jenis persalinan :
Lilitan tali pusat :
Penolong persalinan :
III. Pemeriksaan Fisik
1. APGAR Score
Nilai
Yang Dinilai Menit 1’ Menit 5’
0 1 2 0 1 2
Frekuensi jantung
Usaha napas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi terhadap rangsangan
Jumlah nilai

2. Kepala
Ubun-ubun besar :
Ubun-ubun kecil :
Caput succedaneum :
Sutura sagitalis :
Lingkar kepala :
3. Mata
Simetris kanan/kiri : Ya / Tidak
Sekresi :
Purulen :
Strabismus :
Jaundice :
Gerakan bola mata :
4. Hidung
Bentuk :
Letak :
Cuping hidung :
5. Mulut
Bentuk mulut :
Saliva :
Palatum :
Warna :
Gigi :
Lidah :
6. Telinga
Bentuk :
Cairan :
7. Thorax/Abdomen
Bentuk : Simetris / Tidak
Suara nafas :
Denyut jantung :
Lingkar dada :
Putting susu :
Kembung :
Lingkar abdomen :
Tali pusat :
Peristaltic usus :
Retraksi :
Murmur :
8. Genitalia
Laki-laki/perempuan :
Normal/abnormal :
9. Ekstremitas
Normal/abnormal :
10. Anus
Kelainan : Ada / Tidak
11. Kulit
Warna :
Cyanosis :
Tanda lahir :
12. Neurologis
Reflek morro :
Rotting reflek :
Sucking reflek :
Reflek tonik neck :
Reflek menggenggam :
13. Nutrisi
Minuman yg diberikan :
Cara pemberian :
14. Eliminasi
BAK : x/hari, warna: , bau:
BAB : x/hari, konsistensi: , bau:
15. Istirahat
Tidur : jam/hari
16. Tanda-tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
17. Pengetahuan ibu terhadap perawatan bayi:

18. Tanggapan ibu/keluarga terhadap ibu hamil:

19. Obat-obatan yang diberikan :

20. Pemeriksaan laboratorium :

Data ini didapat dari

Tanggal/jam
Yang melakukan pengkajian

NIM.