BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah
hal yangbaru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang
perawat dari Inggrismenekankan padaaspek-aspek keperawatan pada
peningkatan mutu pelayanan. Salahsatu ajarannya yangterkenal sampai
sekarang adalah “hospital should do the patientno harm”, Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik
dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917.
Dr. E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil
operasi yang sering kali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan
pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan
keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan
tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat
berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit
tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka
spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena
itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain
secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu
Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan
gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat
minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada
di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan
mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 0

 ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965
standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali
diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah
Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah
Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHtidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika
sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya
Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar
dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS)
didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun
1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi
lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan
ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan
mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan
sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan
konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi
kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan
karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa.
Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an
mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan
dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku
tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di
Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan.
Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang
dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 1

 Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,
namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat
kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara
Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program
peningkatan mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah
Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari Amerika.
Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan
dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang
telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan
mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah
ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D.
Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-
masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan
juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan
penampilan pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen
Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan
mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C
dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional.
Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan.
Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator
kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas
C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara.
Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi
penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA
tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada
pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 2

 Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah
mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.
Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian
mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah
Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar
penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit
Dr.Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial
sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali
Mutu (Quality Control Circle=QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga
telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan. Sejalan dengan hal di atas maka Departemen
Kesehatan telah mengadakanPelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah
cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
B. Tujuan
Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan.
1. Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 3

C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertianyang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan
(commitment) yangselalu dicurahkanpada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yangsesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakanpotensi sumber
daya yangtersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuaidengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikanketerbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nunukan dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSUD Kabupaten Nunukan
d. Karyawan RSUD Kabupaten Nunukan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang
dankepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 4

D. Batasan Operasional
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel, yaitu :
1. Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu
yang penting.
3. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan adalah suatu
institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan harus menetapkan standar input, proses dan output, serta
membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 5
 kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang
baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nunukan yang disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan secara nyata.

E. Landasan Hukum
Adapun dasar hukum yang digunakan dalam Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan RSUD Kabupaten Nunukan ini adalah :
1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien.
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SKII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 6

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Uraian Tugas dan Jabatan

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
Uraian Tugas Pokok
1. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu
2. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
3. Menindaklanjuti temuan assessor
4. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
5. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
6. Distribusi dokumen ke unit-unit
7. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan
display
8. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
9. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
10. Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan
Sertifikasi
11. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
12. Mendokumentasikan manajemen review
13. Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
14. Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard
Sekretaris
Uraian Tugas Pokok
1. Mengkoordinir pelaksanaan pengumpulan data (sasaran mutu)
2. Mendokumentasikan seluruh RTL (Rencana Tindak Lanjut)
3. Mengkoordinir pelaporan insiden dan pelaporan peningkatan mutu
4. Mengkoordinir pelporan manajemen resiko dan kelaselamatan kerja
5. Menkoordinasi pendokumenan risalah risalah-risalah RCA, FMEA,
peningkatan mutu/QA, melakukan PDSA, 5R, safety patrol
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 7
 Tim Quality Improvment
Uraian Tugas
1. Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan pembiayaannya
2. Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu RCA, FMEA, PDSA, 5R,
safety patrol
3. Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-tim mutu
unit
4. Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit
5. Melaksanakan konvensi mutu tahunan RS,memberikan rewoard
kepada tim mutu yang terbaik di RS
6. Menyeleksi dan mengirimkan tim mutu RS ke konvensi mutu
nasional dan internasional
7. Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS
8. Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS atau di
luar RS
Tim satandarisasi
Uraian tugas
1. Membentuk tim kreditasi RSUD Kabupaten Nunukan
2. Membuat road map akreditasi RSUD Kabupaten Nunukan
3. Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun dokumen
regulasi RSUD Kabupaten Nunukan
4. Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD Kabupaten
Nunukan dan eksternal yang berkaitan dengan standar akreditasi
RSUD Kabupaten Nunukan
5. Mengkoordinir implementasi standar-standar regulasi internal
RSUD Kabupaten Nunukan
6. Mengkoordinir telusur internal RSUD Kabupaten Nunukan
7. Mengkoordinir pelaksanaan self accesment standar akreditasi RS
8. Menkoordinir pelaksanaan suvey simulasi dan final survey stabdar
akreditas RS oleh komite akreditasi RS
9. Membuat dan memantau perencanaan perbaikan strategis hasil
survey simulasi dan final survey komite akreditasi RS
10. Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan
reakreditasi oleh komite akreditasi RS
TIM K3 dan Managemen Resiko
Uraian Tugas
1. Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD Kabupaten
Nunukan
2. Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD Kabupaten
Nunukan
3. Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD Kabupaten
Nunukan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 8

 4. Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan managemen
resiko RSUD Kabupaten Nunukan
5. Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk sasaran
keselamatan pasien, pengendalian infeksi nosokomial, fasilitas dan
lingkungan
6. Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan managemen resiko
RSUD Kabupaten Nunukan tahunan dan managemen resiko pada
renovasi gedung
7. Mengadakan pelatihan berkaitan dengan K3 dan managemen
resiko RSUD Kabupaten Nunukan
8. Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3 dan
managemen resiko RSUD Kabupaten Nunukan
9. Membuat rencana tindak lanjut masalah-masalah yang berkaitan
dengan K3 dan managemen risiko RSUD Kabupaten Nunukan
Tim Analisa Data
Uraian Tugas
1. Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit
2. Menyusun panduan dan SPO analisa data
3. Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data
4. Melakukan analisa data dengan menggunakan tools statistik dasar
dan lanjut untuk managemen mutu
5. Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu bulanan,
triwulan dan tahunan
6. Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD
Kabupaten Nunukan
7. Mempublikasikan performance board RSUD Kabupaten Nunukan
melalui website
8. Mengadakan pelatihan untuk analisa data dan pengumpulan data
9. Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah sakit dan
organisasi kesehatan lain
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Komite Mutu RSUD Kabupaten Nunukan

Kamar Mandi Kepala

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 9

 Gambar 2.1
Denah Komite Mutu RSUD Kabupaten Nunukan

B. Standar Fasilitas
Tabel 2.1
Fasilitas Komite Mutu RSUD Kabupaten Nunukan

FASILITAS
KOMITE MUTU RSUD KABUPATEN NUNUKAN

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

1 Printer PM Unit
2 Scanner PM Unit
3 Kursi Rapat PM Unit
4 Meja Rapat PM Unit
5 Almari PM Unit
6 Papan Tulis PM Unit
7 Papan Pengumuman PM Paket
8 Mesin Penghancur Kertas PM Unit
9 Infocus PM Unit
10 Soundsystem PM Unit
11 AC PM UNIT
12 Lemari Tempat Kunci PM Unit
13 Box Kunci Tempat Kunci PM Buah
14 KAIN GORDEN PM M²
15 RELL dan kelengkapanya PM M¹
16 STIK PM BH
17 Apar Ringan 6 Kg PM unit
18 Apar Ringan 3,5 Kg PM unit
19 Komputer PC PM Unit
20 Perangkat CCTV Kamera PM Paket
21 Windows 8.164 bit Original PM Unit
22 Hecter PM Buah
23 Pelubang Kertas PM Buah

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 10

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
SERVICE EXCELLENCE

A. House of Quality RSUD Kabupaten Nunukan

Goals Of Patient
The Seven Steps to Safety
Patient Safety Identify Patients
Build Safety Culture Correctly
Lead and Support Staf Improve Effective
Six Dimensions of
C Risk Management Integrate your risk Comunication
quality
Proccess management Improve the safety of
I O activity Safe high alert T
Establish the
M M context
Promote ReportingTimelly medication E
Involve and Effective
Ensure correct site,
P UN Identify the risk communicate with
Efficient correct procedure A
Analysis the risk
R I Treat the risk
patient Reduce the risk of
Equitable
Learn and share safety infection
M
C Patient Center W
lessons Reduce the patient fall
O risk
V A O
E T R
I K
ON
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 11
RSUD Kab. Nunukan VALUES: Bangkit, Objektif, profesional, Aktraktif, Loyal

VISIONS – LEADERSHIP, CULTURE TRANSFORMATION, GOOD GOVERNANCE

 Gambar 4.1
Quality Improvement RS

B. Alur Proses Peningkatan Mutu

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukanuntuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal
kualitas produk dan jasapelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas
pelayanan pada dasarnya adalahpengendalian kualitaskerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasanpelanggan (quality os customer’s
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSUD
Kabupaten Nunukan.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada
siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-
Check-Action” (P-DC-A) = Relaksasi (rencanakan-laksanakan-periksa-
aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewhart”, karena pertama
kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.
Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih
sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang
mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan
nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yangbermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement)
tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 4.2.
Dalam gambar 4.2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 12
 menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.

Standar Akreditasi RS

Gambar 4.2
Siklus dan Peningkatan PDCA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan

perbaikanberdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 4.3.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi
jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 4.4.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 13

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat
dijelaskansebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan.Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau
Kepala Divisi.Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka,
harus pula diungkapkandengan maksud tertentu dan disebarkan kepada

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 14

semua karyawan. Semakin rendahtingkat karyawan yang hendak dicapai
oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapaitanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkanharus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawanuntuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akandigunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterimadan dimengerti oleh
semuakaryawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agardapat dipahamioleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawanuntuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
danstandar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah.Oleh karena itu,ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikanmodal dasar untuk mengatasimasalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaankarena ketidaksempurnaan standar kerjayang telah
ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baikatau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkandan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yangharus disampaikan kepadakaryawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itudilakukan. Agar dapat dibedakan
manakahpenyimpangan dan manakah yangbukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) danpendidikan harus
dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun olehmanajer. Untuk

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 15

mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yangtimbuldari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukanpenyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnyapenyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidakterulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telahmengakibatkan penyimpangan
merupakankonsepsi yang penting dalampengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem

yangefektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayananyang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semuaproses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukankesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-matahanya berguna bagi diri sendiri
ataumenolak cara berfikir dan berbuat yang sematamatabersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukanhanya sasaran
yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untukmencapai
sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakupsemua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggungjawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalampengendalian kualitaspelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanyaterhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akanmenghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jikaterdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiaptahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antarakelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung
jawab bersama untukmenghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok,
sebagai mata rantai dari suatuproses.

C. Tata Hubungan Kerja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 16

Keterangan Tata Hubungan Kerja

1
Hubungan Kerja yang bersifat policy tingkat kabupaten dan
pengawasan tingkat kabupaten
Laporan pertanggung jawaban direktur kepada badan
pengawas dan bupati

2 Hubungan kerja yang bersifat polcy Rumah sakit dan

pengawasan direktur ke wadir dan manajer dan istalasi
fungsional

Laporan pertanggung jawaban tingkat manager dan fungsional

3
Hubungan Kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk
pedoman dan panduan untuk ketingkat manager ke
koordinator

Laporan pelaksanaan tingkat kepatuhan dalam elaksanaan

panduan dan pedoman dari koordinator ke manager

4
Hubungan kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk SPO dan
pengawasan dari koordinator ke staf umum dan fungsional

Laporan tanggung jawab tingkat kepatuhan dalam

pelaksanaan SPO dan pedoman dari koordinator ke staf umum
dan fungsional
Hubungan Kerja Tim PKRS

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 17

1. dewas
2. direktur : Pengajuan Usulan RKT
3. Subag Anggaran : Pengajuan Anggaran
4. Tim PPID : Koordinasi kegiatan edukasi
5. Subag PEP : Pengajuan usulan kegiatan pelatihan
6. Seluruh SMF : Pengendali program edukasi
7. Bagian Umum : Pembuatan SK dan IKS
8. Bagian Umum : Pengesahan SPO dan IK
Pengajuan ATK dan Kelontong
9. Tim PPIRS : Koordinasi narasumber
10. Subag SIMRS : Pembuatan system edukasi
11. Subag Umum dan Kepegawaian :Kebutuhan SDM, analisa beban
kerja
12. Pengurus Barang : Koordinasi
13. IPSRS : Koordinasi
14. K3RS : Koordinasi
15. Subag Perbendaharaan : Koordinasi
16. Pejabat Pengadaan : Koordinasi

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 18

 BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan Logistik Komite Mutu RSUD Kabupaten Nunukan

No Nama Barang Banyaknya Satuan
1. Galon Air PM Galon
2. Kertas HVS A4 PM Buah
3. Kertas HVS F4 PM Buah
4. Baterai PM Buah
5. Tisu PM Buah
6. Pensil PM Buah
7. Pulpen PM Buah
8. Map PM Buah
9. Tali Rafia PM Buah
10. Streples PM Buah
11. Pewangi ruangan PM Buah
12 Spidol PM Buah
13 Penghapus PM Buah
14 Tip ex PM Buah

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 19

 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
Sistem tersebut meliputi :
 Asesmen resiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :
 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
 Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
ADVERSE EVENT :

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 20

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse Event :
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission )
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”

KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi

( seperti, amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.

TATA LAKSANA

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 21

 a. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang
terjadi pada pasien
b. Melaporkan pada dokter jaga IGD
c. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
d. Mengobservasi keadaan umum pasien
e. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “ Pelaporan
Insiden Keselamatan”

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 22

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di RSUD Kabupaten Nunukan bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang
layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral
dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 23

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 24

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU UNIT KERJA

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit
yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 25

 c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Sasaran Mutu RSU Kabupaten Nunukan

NO INDIKATOR TARGET

1 Keuangan

POBO (Pendapatan operasional dan biaya 37%

operasional)

Cost reduction 5%

2 Bisnis Internal (BPI)

1. Peningkatan inovasi layanan

 Jumlah layanan baru 3

2. Perbaikan manajemen
 Persentase kinerja excellence 5%

3. Peningkatan Kepatuhan terhadap SOP

 Akreditasai Nasional KARS paripurna

4. Peningkatan servis excellent

 Servis excellent (<750) 500 (500 early

development)

5. Meningkatkan kerjasama dan system rujukan

 Jumlah MoU 4

 Persen rujuk balik 20%

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 26

 6. Pemenuhan standar sarana dan prasarana

 Persen pemenuhan standar sarana dan 30%

prasarana
3 Area Klinis

 Mata 100 %
Operasi katarak tidak terjadi Infeksi pada hari
Ke 28

 OBGYN 100%
Pre Eklamsi Berat (PEB) Pasien
dipulangkan dengan tekanan darah 140/90
mmHg

 Anak 100%
Tidak terjadi Dengue Shock pada
tatalaksana DHF grade 1

 Penyakit Dalam 100%

Terapi CHF NYHA II-III dalam 1 minggu
menunjukkan terjadinya perbaikan klinis

 Paru 100 %
Terapi TB Parudalam 2 minggu
menunjukkan terjadinya perbaikan klinis atau
BTA konversi kearah negatif

Sasaran keselamatan pasien (SKP1)

 Identifikasi pemakaian gelang identitas rawat 100%`

inap
 Identifikasi Tindakan operasi dan invasive 100%

 Identifikasi pemberian obat 100%

 Identifikasi pasien pada awal pemeriksaan 100%

 Identifikasi pasien pada pemberian darah dan 100%

produk darah
 Identifikasi pada pengambilan sampel darah 100%
dan specimen
100%

 Komunikasi TBAK konfirmasi dokter dalam

24 jam 100%

 Komunikasi SBAR pada operan jaga 100%

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 27

  High alert elektrolit pekat tidak ada di ruang 0%
perawatan, hanya ada di ruang ICU, kamar
operasi dan Depo

 Tujuh benar peresepan 100%

 Time out di kamar operasi 100%

 Time out tindakan invasive di luar kamar 100%

operasi
 KTD sedasi moderat dan dalam 0%

 Saturasi oksigen <90% 0%

 Cuci tangan (6 langkah dan 5 momen) 100%

 Pemakain APD 100% 100%

 Kejadian Pasien jatuh dari pasien beresiko 0%

jatuh
Instalasi Gawat Darurat

 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat ≤ 5 menit

darurat terlayani setelah
pasien datang

Instalasi Rawat Jalan

 Waktu tunggu rawat jalan ≤60 menit

Instalasi Rawat Inap

 ILO 0,3 (≤1,5%)

 ISK 0,5

 Phlebitis 0,3

4. Learning and growth

1. Peningkatan jumlah sarana dan prasarana

yang atraktif
 Jumlah sarana baru 3

2. Penambahan area rumah sakit

 Jumlah persentase pertambahan luas area 0

rumah sakit
3. Penguatan dan peningkatan sistem informasi
rumah sakit rujukan
 Penambahan aplikasi baru 2

4. Peningkatan kompetensi SDM

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 28

  Index kompetensi 30%

 Jumlah jam training/orang/tahun 20

5. Peningkatan motivasi dan budaya kerja

 Persentase indeks culture 10%

5. Stakeholder

1. Peningkatan strategi Marketing

 Persentase Market Share 10%

2. Membangun Citra

 Persentasae Excellence 500

Indikator Mutu RSUD Kabupaten Nunukan

NO. JENIS INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN SESUAI KMK
129 TAHUN
2008
1 Instalasi Gawat 1 Kemampuan Menangani 100 %
Darurat Life Saving Di Gawat
Darurat
2 Pemberian Pelayana 100 %
Kegawat Daruratan Yang
Bersertifikat Atls / Btls /
Acls/ Ppgd
3 Waktu Ranggap Pelayanan 5 menit
Dokter Di Gawat Darurat
4 Kepuasan Pelanggan Pada 70%
Gawat Darurat
2 1 Pemberian Pelayanan Di 100 %
Rawat Jalan
Klinik Spesialis

2 Waktu Tunggu Di Rawat 60 menit

Jalan
3 Rawat Inap 1 Jam Visite Dokter Spesialis 100 %
jam 08.00 s/d 14.00
2 Kejadian Pulang Paksa Maksimum 5 %
3 Kepuasan Pelanggan Pada 80%
Rawat Jalan
4 1 Waktu Tunggu Operasi 2 Hari

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 29

 Ruang Bedah 2 Kejadian kematian di meja ≤1%
Sentral operasi
5 Persalinan dan 1 Pemberi Pelayanan Tersedia
Perinatologi Persalinan Dengan Penyulit

2 Kemampuan Menangani 100%

BBLR 1500 gr – 2500 gr
6 Intensif 1 Rata-rata Pasien yang Maksimum 3 %
Kembali Ke Perawatan
Intensif dengan Kasus yang
Sama < 72 jam
2 Pemberi pelayanan 60 %
bersertifikat
ICU/ICCU/PICU/NICU

7 Radiologi 1 Waktu tunggu hasil Maksimum 3

pelayanan thorax foto Jam
2 Pelayanan ekspertisi hasil 100 %
pemeriksaan rontgen
8 Laboratorium 1 Waktu tunggu hasil Maksimal 140
Patologi Klinik pelayanan laboratorium menit
( manual )
2 Tidak Adanya Kesalahan 100 %
Pemberian Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
9 Rehabilitasi 1 Kejadian Drop Out Pasien ≤ 50 %
Medik terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Medik yang
Direncanakan
2 Tidak Adanya Kejadian 100 %
Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik
10 Farmasi 1 Waktu Tunggu Pelayanan

a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit

b. Racikan b. ≤ 60 menit

2 Tidak Adanya Kejadian 100%

Kesalahan Pemberian Obat

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 30

11 Gizi 1 Ketepatan Waktu 90 %
Pemberian Makanan
Kepada Pasien
2 Ketepatan pemberian diet 100 %
khusus pasien rawat inap
12 Transfusi 1 Pemenuhan kebutuhan 100 %
Darah darah bagi setiap terpenuhi
kebutuhan
2 Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01 %
13 Pelayanan 1 Pelayanan terhadap pasien 100 % terlayani
Keluarga GAKIN yang datang ke RS
Miskin (GAKIN) pada setiap unit pelayanan
14 Rekam Medik 1 Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
3 Waktu Penyediaan ≤ 10 menit
Dokumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
15 Pengelolaan 1 Baku Mutu Limbah Cair a. BOD < 30
Limbah mg/l
b. COD < 80
mg/l
c. TSS < 30
mg/l
d. PH 6-9
2 Pengelolaan Limbah Padat 100%
Infeksius Sesuai dengan
Aturan
16 Administrasi 1 Ketepatan waktu 100 %
Manajemen pengusulan kenaikan
pangkat
2 Ketepan Waktu 100 %
Pengurusan Gaji Berkala
3 Ketepatan Waktu 100%
Penyusunan Laporan
Keuangan
17 Ambulance 1 Waktu pelayanan 24 Jam
ambulance

2 Kecepatan memberikan Maksimal 30

pelayanan ambulance di menit
rumah sakit

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 31

18 Pemulasaran 1 Waktu Tanggap (Response ≤ 2 Jam
Jenazah Time) Pelayanan
Pemulasaraan Jenazah

2 Kecepatan memberikan Maksimal 30

pelayanan Kereta Jenazah menit
di rumah sakit

19 Pemeliharaan 1 Kecepatan waktu 100 %

Sarana Rumah menanggapi kerusakan alat
2 Ketepatan waktu 100 %
Sakit
pemeliharaan alat

20 Laundry 1 Tidak adanya kejadian linen 100 %

hilang
2 Ketepatan waktu 90 %
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
21 Pencegahan 1 Tersedianya anggota Tim 75 %
dan PPI yang terlatih
2 Tersedianya APD ( Alat 75 %
Pengendalian
Pelindung Diri )
Infeksi (PPI)
3 Terlaksananya kegiatan 75 %
pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di
Rumah Sakit

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 32

 BAB IX

RAPAT KOMITE MUTU

Program Peningkatan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Kerja

No. PROGRAM
1. Program Tim Quality Improvement
 Evaluasi Feed back pelanggan -> pengelolaan komplain
pelanggan
 melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
 Mendokumentasikan manajemen review
 memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality
improvement
 mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap
standar
 pelatihan meningkatan mutu
 pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
 Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan
pembiayaannya
 Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu
RCA,FMEA,PDSA,5 R,safety patrol
 Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-
tim mutu unit.
 Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit
 Melaksanakan konvensi mutu tahunan RS,memberikan
rewoard kepada tim mutu yang terbaik di RS
 Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu RS ke konvensi
mutu nasional dan internasional
2 Tim Standarisasi
 Menyusun Format Pemantauan dan penilaian indicator
 Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
 Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
 Pengumpulan/ rekapitulasi data indicator
 Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy,
softcopy, dan display
 Melakukan pemantauan pencapaian indicator
 Distribusi dokumen ke unit-unit
 Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu
 Membentuk tim akreditasi RSUD KABUPATEN NUNUKAN
 Membuat roadmap akreditasi RSUD KABUPATEN
NUNUKAN
 Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun
dokumen regulasi RSUD KABUPATEN NUNUKAN
 Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD
KABUPATEN NUNUKAN dan Eksternal yang berkaitan
dengan standar akreditasi RSUD KABUPATEN
NUNUKAN
 Mengkoordinir implementasi standar-standar regulasi
internal RSUD KABUPATEN NUNUKAN
 Mengkoordinir telusur internal RSUD KABUPATEN
NUNUKAN
 Mengkoordinir pelaksanaan self assesment standar
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 33
 akreditasi RS
 Membuat dan memantau perencanaan perbaikan
strategis hasil survey simulasi dan final survey komite
akreditasi RS
 Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan
menkoordinir pelaksanaan survey simulasi dan final
survey standar
 Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan
reakreditasi oleh komite akreditasi RS
3. K3 dan Managemen Risiko
 Kejadian manajemen Resiko : Laporan insiden, identifikasi
resiko, investigasi\
 Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD
Kabupaten Nunukan
 Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD
Kabupaten Nunukan
 Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD
Kabupaten Nunukan
 Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan
managemen resiko RSUD Kabupaten Nunukan
 Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk
sasaran dan managemen ressiko RSUD Kabupaten
Nunukan lingkungan
 Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan
managemen resiko RSUD Kabupaten Nunukan tahunan
dan managemen resiko pada renovasi gedung
 Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3
dan managemen resiko RSUD Kabupaten Nunukan
 Membuat rencan tindak lanjut masalah-masalah yang
berkaitan dengan K3 keselamatan pasien, pengendalian
infeksi nosokomial, fasilitas dan
4. Analisis dan Validasi Data
 Verifikasi analisa data dan validasi data
 Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit
kesehatan lain
 Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data
 Melakukan analisa data dengan menggunakan tools
statistik dasar dan lanjut untuk managemen mutu
 Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu
bulanan, triwulan dan tahunan
 Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD
Kabupaten Nunukan
 Mempublikasikan performance board RSUD Kabupaten
Nunukan melalui website
 Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah
sakit dan organisasi
 Menyusun panduan dan SPO analisa data
5. Tim Sekertaris Mutu
 Rapat koordinasi peningkatan mutu
 Program pelatihan managemen mutu
 Pendokumentasian hasil tim mutu, tim akreditasi, tim K3,
tim managemen resiko dan tim standarisasi
 Pendokumentasian laporan dari tim mutu, tim akreditasi,

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 34

 tim K3, tim managemen resiko dan tim standarisasi
 Pengusulan SK-SK regulasi dan tim yang berkaitan
dengan peningkatan mutu
 Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS
atau di luar RS
 Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS

Penjadwalan Rapat Komite Mutu

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 35

 BAB X

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 36

 LAPORAN MONITORING EVALUASI PENINGKATAN MUTU

10.1. Laporan
1. Laporan Bulanan
 Pencapaian Indikator ke direktur
 Evaluasi Progam
 Tindak Lanjut Masalah
dilaporkan pada direktur
2. Laporan triwulan
 Pencapaian Indikator ke direktur
 Evaluasi Progam
 Tindak Lanjut Masalah
Laporan triwulan dilaporkan ke direktur dan dewan
pengawas
3. Laporan semester
 Pencapaian Indikator ke direktur
 Evaluasi Progam
 Tindak Lanjut Masalah
Delaporkan kepada direktur, dewan pengawas dan pemilik.
4. Laporan tahunan
 Pencapaian Indikator ke direktur
 Evaluasi Progam
 Tindak Lanjut Masalah
Dilaporkan ke Departemen Kesehatan

PELAPORAN KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 37

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 38
 BAB XI

PENUTUP

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari tujuan nasional.Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah.Masyarakat mulai menuntut pelayanan umum
yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk di bidang
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nunukan secara bertahap perlu terus ditingkatkan
supaya menjadi lebih efektif dan efisien serta dapat memuaskan pasien,
keluarga, maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan dapat menjadi seperti yang diharapkan maka perlu
disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan.Pedoman ini merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Nunukan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT 39