Pedoman Penyusunan Akreditasi - Ngawi

Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi
UPTD Puskesmas XXXX adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi
akreditasi UPTD Puskesmas XXXX dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD
Puskesmas XXXX. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
1.2 Maksud Dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
1.2.2 Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksanaan upaya kesehatan di UPTD Puskesmas XXXX dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
1
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas
XXXX.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
1.3 Sasaran
1. Kepala UPTD Puskesmas XXXX, penangung jawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
2. Pendamping dan surveyor akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
3. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas XXXX.
1.4 Dasar Hukum

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas.
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
tentang Manajemen Puskesmas.
4. Peraturan Bupati Ngawi tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ngawi.
5. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX Nomor SK/
ADMEN/2016 tentang Pemberlakuan Pedoman Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen Akreditasi.
Memperhatikan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dasar tahun 2015.
2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS XXXX
2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
2.1.1 Dokumentasi Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX. Regulasi
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskesmas XXXX untuk memenuhi standar
akreditasi. Penyusunan regulasi internal perlu didukung dengan regulasi
eksternal.
2.1.2 Dokumentasi Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD
Puskesmas XXXX dalam kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal yang ada di UPTD Puskesmas XXXX
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2.2 Jenis Dokumen Akreditasi yang Harus Dipersiapkan UPTD Puskesmas

XXXX
Dokumen yang harus dipersiapkan oleh UPT Puskesmas XXXX adalah :
a. Kebijakan
b. Rencana 5 Tahunan Puskesmas
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas
d. Pedoman/Manual Mutu
e. Pedoman/Panduan Tehnis Terkait Program/Layanan(Pedoman Internal)
f. Kerangka Acuan Program (KAP)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
h. SOP (Standar Operasional Prosedur)
i. Profil Puskesmas
j. Laporan Tahunan.
2.3 Jenis Dokumen Akreditasi Yang harus Dikendalikan

2.3.1 Dokumen Induk
3
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX.
2.3.2 Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
2.3.3 Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas XXXX digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
2.3.4 Dokumen Kadaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
4
BAB III
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
3.1 Penyusunan Dokumen
3.1.1 Kebijakan
Pengertian : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX adalah Naskah

Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan
konkrit, individual, dan final.
3.1.1.1 Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam Diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
3.1.1.2 Susunan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX terdiri atas :
1) Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX
2) Pembukaan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX
3) Batang Tubuh Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX
4) Bagian Akhir Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX
3.1.1.3 Penjelasan format sebagaimana dimaksud huruf a
sebagai berikut:
1) Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX memuat :
a) Tulisan : Kepala UPTD Puskesmas XXXX
b) Nomor terdiri dari kode surat /nomor surat/kode
Puskesmas/Tahun;
c) Nama Keputusan yang ditulis : TENTANG………….
2) Pembukaan Keputusan Kepala UPT Puskesmas XXXX memuat:
a) Tulisan : Kepala UPTD Puskesmas XXXX
b) Konsideran
Diawali dengan kata : Menimbang (:), diawali dengan huruf kapital,
memuat alasan-alasan, pertimbangan-pertimbangan pembuatan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas XXXX.
3.1.1.4 Dasar Hukum
Diawali dengan kata : Mengingat (:), diawali dengan huruf kapital,
memuat dasar hukum yang berkaitan dengan penetapan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas XXXX dengan memperhatikan tata urutan dari
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas XXXX.
5
3.1.1.5 Diktum terdiri atas :
1) Kata : MEMUTUSKAN (Huruf kapital dan simetris tanpa spasi)
2) Kata : Menetapkan : Dicantumkan setelah kata memutuskan, sejajar

dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (:), isi
sama dengan judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital semua rata
kanan kiri.
3.1.1.6 Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX memuat :
a) KESATU
b) KEDUA, KETIGA dan seterusnya
c) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
d) Materi kebijakan yang tidak tertuang di diktum dapat dibuat sebagai
lampiran yang tidak terpisahkan dari keputusan itu. Lampiran
keputusan dibuat dengan tata naskah :
Kata Lampiran Keputusan, Nomor, dan tanggal dicantumkan berurutan
ke bawah disebelah kanan atas.
Judul lampiran ditulis huruf kapital sesuai dengan judul Keputusan
simetris di tengah, lampiran ditanda tangani oleh yang membuat
keputusan.
3.1.1.7 Penutup Keputusan Kepala UPT Puskesmas XXXX memuat :
a) Tempat penetapan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun penetapan;
c) Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas XXXX Ngawi;
d) Nama Kepala UPTD Puskesmas XXXX Ngawi tanpa gelar dan
pangkat;
e) Stempel Jabatan;
f) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan di sebelah kanan.
g) Tembusan (jika diperlukan)
3.1.1.8 Penandatanganan
a) Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX yang ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX dibuat di atas formulir
ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Kepala
UPTD Puskesmas XXXX. Nama penanda tangan Surat Keputusan
ditulis dengan nama lengkap tanpa gelar tanpa mencantumkan Nomor
Induk Pegawai, diketik dengan huruf kapital disebelah kanan bawah.
6
b) Otentikasi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX yang

ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX dilakukan oleh
pejabat yang diberi wewenang.
3.1.1.9 Bentuk/model Naskah Dinas Keputusan Kepala UPT Puskesmas
XXXX,
terdapat pada lampiran.
3.1.1.10 Spasi Kebijakan adalah 1,5 cm, dan atau vsesuai kebutuhan dengan
margin/batas atas 3 cm, batas kiri 3 cm, bawah 3 cm, batas kanan
2 cm.
3.1.2 Rencana 5 Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
3.1.2.1 Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Pengertian dan Ruang Lingkup
1.4 Konsepsi Dasar
1.5 Metode
BAB 2 PROFIL UPT PUSKESMAS XXXX
2.1 Sejarah UPTD Puskesmas XXXX
2.2 Aspek Legal
2.3 Lokasi Bisnis
2.4 Gambaran Produk Jasa
7
2.5 Isu-isu Strategis

BAB 3 ANALISIS LINGKUNGAN BISNIS
3.1 Pengukuran dan Evaluasi Kinerja 3 Tahun
Terakhir
3.1.1 Kinerja Pelayanan
3.1.2 Kinerja Sumber Daya Manusia
3.1.3 Kinerja Sarana Prasarana
3.1.4 Kinerja Keuangan
3.2 Analisis Lingkungan Internal
3.3 Analisis Lingkungan Eksternal
3.4 Posisi Strategis UPTD Puskesmas XXXX
3.5 Matriks SWOT UPTD Puskesmas XXXX
3.6 Faktor Kunci Keberhasilan
BAB 4 ARAH BISNIS BLUD
4.1 Nilai (Value) yang Dianut
4.2 Visi Strategis
4.3 Misi Strategis
4.4 Tujuan
4.5 Inisiatif dan Sasaran Strategis
BAB 5 RENCANA STRATEGI BISNIS
5.1 Program Kerja
5.1.1 Program Penyelenggaraan Layanan
5.1.1.a Penyelenggaraan Layanan UKM
5.1.1.b Penyelenggaraan LayananUKP
5.1.1.c Penyelenggaraan Layanan
Administrasi
5.1.2 Program Pengembangan Layanan
5.2 Proyeksi Keuangan 5 Tahun
5.2.1 Proyeksi Pendapatan 5 (Lima) Tahun
5.2.2 Proyeksi Belanja 5 (Lima) Tahun
5.2.3 Proyeksi Investasi/Belanja Modal 5 (Lima) Tahun
5.2.4 Proyeksi Laporan Keuangan 5 (Lima) Tahun
5.2.5 Proyeksi Kinerja Keuangan 5 (Lima) Tahun
LAMPIRAN
MATRIK VISI DAN MISI
8
3.1.2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan dengan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim penyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim penyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matrik Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat lampiran)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Target : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
9
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang

direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3.1.2.3 Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
3.1.3 Perencanaan Tingkat Puskesmas
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan
yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
10
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral

Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-
1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan
ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
3.1.3.1 Tahap Persiapan RUK.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
3.1.3.2 Tahap Analisis Situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperolah informasi mengenai
keadaan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil
penilaian kinerja Puskesmas).
3.1.3.3 Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
11
a. Analisis Masalah
Analisis masalah bersumber dari hasil penilaian kinerja dan analisis
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) RekaXXXXlasi rencana usulan kegiatan
3.1.3.4 Sistematika Penyusunan RUK
BAB I Pendahuluan, berisi Latar Belakang, Tujuan, Sasaran,
Manfaat
BAB II Analisa Situasi, berisi :
a. Data Umum : Data wilayah kerja dan fasilitas pelayanan, data
demografi dan sasaran program, data sumberdaya, data peran
serta masyarakat, data sekolah dan data kesehatan lingkungan.
b. Data Khusus : Data kematian, kunjungan kesakitan, 10 besar
penyakit, status kesehatan, data KLB, data cakupan program 1
tahun terakhir, hasil survey kebutuhan dan harapan masyarakat
BAB III Tahap Penyusunan RUK
Identifikasi masalah, menetapkan uruta masalah, merumuskan
masalah, mencari akar penyebab masalah, alternatif
pemecahan masalah, pemecahan masalah terpilih dengan
mempertimbangkan sumber daya, disusun dalam bentuk matrik
RUK
BAB IV Penutup
Lampiran : Matrik RUK
12
3.1.3.5 Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Perencanaan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format dapat dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
3.1.4 Pedoman/Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.1.1 Gambaran umum organisasi
1.1.2 Visi organisasi
1.1.3 Misi organisasi
1.1.4 Struktur organisasi (Puskesmas)
1.1.5 Motto
1.1.6 Tata nilai
1.2 Tujuan
1.3 Pengertian
1.4 Ruang lingkup
1.4.1 UKM
1.4.2 UKP
1.4.3 ADMEN
1.4.4 Keselamatan Pasien
BAB II Kebijakan
BAB III Pengorganisasian
BAB IV Kegiatan
BAB V Metode
13
BAB VI Pencatatan dan Pelaporan

BAB VII Monitoring dan Evaluasi
Lampiran (jika ada).
3.1.5 Pedoman/Panduan Teknis Terkait Program/Layanan (Pedoman Internal)

Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

maka UPTD Puskesmas XXXX menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas XXXX tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas XXXX.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas
XXXX dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduaan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Tujuan dan Strategi Kegiatan
BAB III Konsep Dasar Program
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Pemantauan Dan Penilaian
BAB VI Pemangku Kepentingan
BAB VII Penutup
14
Daftar Pustaka
Lampiran
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batas Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
UPTD Puskesmas XXXX yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi UPTD Puskesmas XXXX yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
15
akreditasi UPTD Puskesmas XXXX atau bagian Tata Usaha UPT

Puskesmas XXXX.
1.1.6 Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
3.1.6.1 Pedoman/panduan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas XXXX. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standart Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Kerangka Acuan Program meliputi seluruh kegiatan dalam program,
sedangkan Kerangka Acuan Kegiatan memuat satu kegiatan.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam rangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing. Contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terikat dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun dan sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan kusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program /kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya ,sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
16
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/
kegiatan.oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.Sasaran
program/ kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaianya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapain sasaran (keberhasilan
upaya kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspeksifikan
hasil yang ingin dicapai, misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari bebrapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program/kegiatan 5
17
(lima) tahun dapat dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih

mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
dipuskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadual adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambari dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Pencatatan pelaporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumen kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambah butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
pembiayaan dan anggaran.
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan,
yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana dengan
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Peran lintas sektor dan lintas program (untuk UKM)
j. Tata nilai :
1. Akuntabel
18
2. Transparan,
3. Aktif
4. Profesional
k. Anggaran
3.1.7 Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara

rinci , spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakn oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo ,
2003).
3. Langkah di dalam penyusunan intruksi kerja, sama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis , tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusuri hasilnya .
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29

Tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009 , tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur kerja , disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan ,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis , disingkat juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical pathway.
19
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusuynan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FTKP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Prosedur Operasional“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-
undang praktik kedokteran maupun undang-undang kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan
dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format buku SOP berdasarksan Perda, Maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
20
d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan

terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi FTKP
ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit
yang memeriksa SOP, Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkah dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/ Heading SOP Puskesmas
LOGO KABUPATEN
LOGO FKTP
JUDUL SOP
No. Dok :
S No. Revisi : 00
O Tanggal Terbit :
P Halaman :
NAMA FKTP TANDA TANGAN NAMA KEPALA FKTP
a) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat

Praktik Mandiri Dokter Gigi
Judul
No. Dokumen
No. Revisi
LOGO Tanggal Terbit
SOP Halaman
FTKP
Nama FTKP Ttd Ka Puskesmas
Nama Ka FTKP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu Halaman, Pada Halaman
Kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
Kop/Heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
21
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- Langkah
6. Diagram Alir (Jika
Dibutuhkan)
7. Unit Terkait
 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, Nomer dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan.
kebijakan, prosedur/langkah-langkah dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
9. Petunjuk pengisian SOP

1) Logo
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo
yang dicantumkan adalah Logo Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FTKP diberi logo pemerintah daerah dan nama Puskesmas
atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FTKP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar dapat ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukanya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun ditiap halaman
22
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :

2/5,halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan kepala UPTD Puskesmas XXXX: diberi tanda tangan
kepala UPTD Puskesmas XXXX dan nama jelasnya.
10. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci :”sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk.......”
c) Kebijakan: berisi kebijakan kepala UPTD Puskesmas XXXX yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang pelayanan kesehatan ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang - undangan ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langakah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut, dari ke enam isi SOP sebagaimana
diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara lain : bagan alir,dokumen
terkait.
g) Diagaram alir/bagan alir (flow chart);
Di dalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya

dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Hal ini dikhususkan di bagian pendaftaran. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan– kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol ,yaitu simbol balok :
23
(2)Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan –kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :
ya
Simbol keputusan : ?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
11. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/UPTD Puskesmas
XXXX hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperolehkan dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana

atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan

apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat, dan

obyek SOP harus jelas.
24
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana

dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP

pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Ukuran spasi penulisan SOP adalah 1,5 cm, dan atau sesuai
kebutuhan dengan margin/batas atas 3 cm, batas kiri 3 cm, batas
bawah 3 cm, dan batas kanan 2 cm.
12. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evalusai penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik : Langkah awal menyusun
daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
memonitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
25
(5) Lakukan uji coba,

(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah - langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya+Tidak
2) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala UPT Puskesmas XXXX tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas XXXX. Contoh
SOP terdapat pada lampiran.
3.2 Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas XXXX
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas XXXX harus

ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di UPTD Puskesmas XXXX.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di UPTD Puskesmas XXXX. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
26
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen Di

Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi UPTD Puskesmas XXXX dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas XXXX.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas XXXX.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala UPTD
Puskesmas XXXX menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
pedoman,
27
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD Puskesmas

XXXX, atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengususl untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutru atau bagian Tata Usaha Puskesmas/UPT
Puskesmas XXXX sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus emakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen
28
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah

dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopy disimpan di masing- masing unit upaya
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekertariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX dikelompokkan masing-masing
bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
3.3 Rekam implementasi

1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
29
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.

Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD

Puskesmas XXXX dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran
dari pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
30
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah

semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan standar oprasional
prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/UPTD
Puskesmas XXXX, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/UPTD Puskesmas XXXX dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
LAMPIRAN
31
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan

Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS XXXX
32
I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang asa di UPTD Puskesmas XXXX, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyususnan prgram-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.
II. Latar belakang
A. UPTD Puskesmas XXXX terletak di pinggir jalan raya antar dua kota,
dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi
2 sampai 3 kasus kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu diwilayah UPTD Puskesmas XXXX cukup tinggi rata-
rata terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z
pada tahun 2015 dan tahun 2016 tidak terjadi kematian ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus s/d Oktober 2016 dijumpai kesalahan

pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihlah prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien di Puskesmas XXXX adalah:
a. Pelayanan rawat darurat
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
c. Pelayanan obat
Pelindung:
III. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

Ka Puskesmas
A. PENGORGANISASIAN
Wakil Manajemen
Mutu
Ketua tim PMKP
33
Pokja rajal Pokja ranap Pokja Pokja obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari

perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
XXXX. Penanggungjawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap wakil manajemen mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepala wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
34
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
V. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan

pelayanan klinis klinis. Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisi kinerja pelayanan klinis.
Melakukan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan

klinis.
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan

Keselamatan insiden keselamatan pasien (IKP).
Pasien
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,

dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut.
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi

pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
E Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP.

ekternal dan internal
Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab.

pelayanan
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
laboratorium
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.
35
Pemantauan penggunaan APD di lab.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat

pelayanan obat
Analisis risiko dan tidak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.

pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan

dari rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan Dan Sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA).
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2016
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Sasaran Rincian kegiatan Sasaran Cara

Umum melaksanakan
kegiatan
36
A Penilaian kinerja Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan

pelayanan klinis pelayanan menetapkan indikator pembahasan
klinis diukur indikator mutu pelayanan indikator
pada pelayanan klinis, klinis dan profil
semua unit Sasaran indikator
pelayanan Keselamatan
klinis Pasien dan
menyusun profil
indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan

panduan panduan pembahasan
penilaian kinerja penilaian klinis panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan

melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian indikator
pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran .........dst
Keselamatan
pasien
VII. Jadwal Kegiatan (Gambaran Dalam Bagan Gantt untuk rencana satu tahun)
No Kegiatan 2016 2017
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
t
37
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator kinerja
pelayanan
klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat data X X X X X X X X X X X X
indikator
melalui sensus
harian
4 Mengumpulkan X X X X X X X X X X X X
data indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
5 Analisis kinerja X X X X
pelayanan
klinis
6 Dst...
I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
II. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari
tiap unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.
L AMPIRAN 2. Contoh Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS XXXX
Jl. Raya Ngancar No.33 XXXX Ngawi, Kode Pos : 63252
38
Telpon (0351) 747437, email : uptpkmXXXX@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS XXXX

NOMOR : SK/ /ADMEN/2017
TENTANG
PENETAPAN TIM KENDALI MUTU
DI UPT PUSKESMAS XXXX KABUPATEN NGAWI
KEPALA UPT PUSKESMAS XXXX KABUPATEN NGAWI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningatkan derajat kesehatan

masyarakat yang optimal, perlu penyelenggaraan program
dan pelayanan kesehatan yang berkualitas, memenuhi
standart baku mutu, merata dan terjangkau. Guna
menjamin pemberian pelayanan yang memenuhi standart
baku mutu maka perlu disusun Program kerja
pengendalian mutu, dan indikator mutu;
b. bahwa untuk melaksanakan program pengendalian mutu
perlu dibentuk Tim Pengendali Mutu Tingkat Puskesmas
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
XXXX.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia No.25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 9
tahun 2014 tentang Klinik ;
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; dan

tahun 2015 tentang Kendali mutu Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi.
MEMUTUSKAN
39
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS XXXX TENTANG

PENETAPAN TIM KENDALI MUTU DI UPT PUSKESMAS XXXX
KABUPATEN NGAWI
Kesatu : Susunan tim kendali mutu di UPT Puskesmas XXXX, terdirI
dari :
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Koordinator kendali mutu di Administrasi dan Manajemen
4. Koordinator kendal mutu di UKM
5. Koordinator kendali mutu di UKP
Sebagaimana terapat dalam lampiran Keputusan ini
Kedua : Tim Kendali Mutu sebagaimana dimaksud didalam diktum
KESATU mempunyai tugas dan kewajiban :
a. Memberikan masukan kepada Kepala UPT tentang
Kebijakan program pengendalian mutu;
b. Menyusun Panduan Manual Mutu dan kinerja;
c. Menyusun Program Kerja Pengendalian Mutu di
Puskesmas;
d. Mengkoordinir Pelaksanaan Pengendalian Mutu;
Monitoring dan Evaluasi serta Tindak Lanjut Kegiatan
Peningkatan dan perbaikan Mutu;
e. Melaksanakan Rapat tinjauan Manajemen untuk
Menyusun langkah-langkah perbaikan dan peningkatan
Mutu Progran dan layanan;
f. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
Ketiga : Segala biaya yang diakibatkan dari kegiatan ini dibebankan
kepada Anggaran UPT Puskesmas XXXX.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan
sebagaimana mestinya.
Kelima : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini ditanggung
oleh Anggaran UPT Puskesmas XXXX.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.
Ditetapkan di : XXXX
pada Tanggal : Januari 2017
40
KEPALA
UPT PUSKESMAS XXXX
AGUNG KURNIAWAN
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS XXXX
NOMOR :
TANGGAL :
SUSUNAN TIM KENDALI MUTU
NO NAMA NIP JABATAN DALAM TIM
1 2 3 4
41
1 Nurhidayati 19791120 200901 2 006 Ketua
2 Try Rahayu 19711015 200604 2 003 Sekretaris
3 Sulasih 19780624 201001 2 002 Koordinator Kendali

Mutu Pokja
administrasi dan
Manajemen
4 Silvi Estikarini 19751119 200604 2 016 Koordinator Kendali

Mutu Pokja UKM
5 Yanuar Dwi Astuti 19820919 200801 1 010 Koordinator Kendali

Mutu Pokja UKP
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS XXXX
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program

mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas XXXX dengan

pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadi
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan

indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan

indikator klinis, yang meliputiindikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
42
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan

klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,

kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah

ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasidari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial masalah, maka area
priopritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
43
keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan Gawat Darurat.
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi :
I.1 Latar belakang
i. Gambaran umum organisasi
ii. Visi organisasi
iii. Misi organisasi
iv. Struktur organisasi (Puskesmas)
v. Motto
vi. Tata nilai
I.2 Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaran
upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat.
I.3 Pengertian
 Pelanggan
 Kepuasan pelanggan
44
 Pasien
 Koreksi
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
 Pedoman mutu
 Dokumen
 Rekaman
 Efektivitas
 Efisiensi
 Proses
 Sasaran mutu
 Perencanaan mutu
 Kebijakan mutu
 Saran
 Prasarana
1.4 Ruang lingkup
 UKM
 UKP
 ADMEN
 Keselamatan Pasien
II. Kebijakan mutu :
1. Semua karyawan/wati wajib berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas membentuk Tim Mutu dan Tim Audit Internal.
3. Peningkatan mutu dan kinerja dilaksanakan mendasar pada Manual Mutu
yang disusun Puskesmas.
4. Tim Mutu bersama dengan unit pelayanan menyusun indikator mutu dan
kinerja serta indikator keselamatan pasien, yang jelas dan terukur.
5. Tim Mutu menyusun rencana kerja perbaikan mutu dan kinerja.
6. Perbaikan mutu dan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambunganberdasarkan penilaian mutu dan kinerja serta
terdokumentasi.
7. Pelanggan dilibatkan dalam perbaikan mutu dan kinerja, melalui umpan
balik, kritik dan saran.
8. Puskesmas melakukan kaji banding sebagai upaya introspeksi untuk
peningkatan mutu dan kinerja.
45
9. Tim Mutu mengusulkan area prioritas dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dan ditetapkan oleh kepala Puskesmas (area
Laboratorium dan Farmasi berdasarkan resiko, biaya, volume dan
kemungkinan terjadinya masalah).
10. Tim Mutu UKP menyusun standar/panduan pelayanan klinis.
11. Tim Mutu menyusun budaya kerja/tata nilai mutu dan kinerja serta
keselamatan pasien.
12. Tim Mutu menerapkan manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan kinerja serta keselamatan pasien.
13. Tim Audit Internal melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
indikator mutu.
14. Tim Mutu, Tim Audit Internal bersama Kepala Puskesmas melaksanakan
rapat tinjauan manajemen.
15. Puskesmas berupaya memenuhi sarana dan prasarana Puskesmas yang
sesuai standart.
16. Puskesmas berupaya memenuhi kebutuhan tenaga dalam jumlah dan
kompetensinya sesuai standart.
17. Semua karyawan/wati wajib melakukan tertib administrasi guna
mengurangi kesalahan/kekeliruan yang terjadi.
III. Pengorganisasin Tim Mutu

III.1 Struktur Organisasi Tim Mutu
III.2 Uraian Tugas
IV. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien

IV.1 Peningkatan Pemahaman Dan Komitmen Tentang Mutu Dan
Keselamatan Pasien
IV.2 Keterlibatan Masyarakat Dan Pengguna Pelayanan
Puskesmas, Serta Lintas Sektor Terkait
IV.3 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Manajerial
IV.4 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM
IV.5 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP
IV.6 Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan Ukm
Maupun Pelayanan UKP
V. Metoda
46
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien adalah sebagai berikut :
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA manajemen komplain.
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM,
dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko,
melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti.
Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif.
Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis
kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA,
sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang
sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan
menggunakan metoda RCA.
VI. Pencatatan Dan pelaporan
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, untuk insiden
keselamatan pasien dilaporkan setiap ada kasus (maksimal 2x24 jam).
Pelaporan program mutu secara keseluruhan dilaporkan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten minimal 1 tahun sekali.
VII. Monitoring Dan Evaluasi
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan oleh Tim Mutu. Tim Mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu, minimal 3 bulan sekali.
47
Lampiran 4 . Contoh SOP
PENYIAPAN MAKANAN
No. Dok :
SOP/UKP/2017
S No. Revisi : 00
O
P Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS Agung Kurniawan,ST,M.MKes
XXXX NIP. 19660423 199203 1 006
1. Pengertian Distribusi makanan adalah serangkaian proses kegiatan

penyampaian makanan sesuai dengan jenis makanan dan jumlah
porsi pasien yang dilayani
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk menyampaikan makanan

sesuai dengan jenis diet pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
48
4. Referensi
1. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes RI, 2013
2. Pedoman Pelaksanaan Standarisasi Puskesmas
Kabupaten Ngawi Tahun 2013
3. Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes RI,
Dirjen Bina Gizi dan KIA, 2014
5. Prosedur 1. Persiapan Distribusi

 Menyiapkan peralatan makan sesuai jumlah pasien untuk
jam makan tertentu minimal 1 jam sebelum jam distribusi
 Memastikan peralatan bersih dan siap digunakan
 Menulis pada kertas label untuk jenis diet khusus yaitu nama
pasien, ruang dan jenis dietnya, ditempelkan pada tempat
makan
 Mengisi makanan pada tempat makan, dengan
memperhatikan besar porsi, kerapian dan kebersihan
 Menutup tempat makan.
2. Distribusi
 Mengantar nampan ke pasien sesuai jenis diet dan jam
distribusi, yaitu:
 Pagi : 06.30 WIB
 Siang : 11.00 WIB
 Sore : 16.00 WIB
3. Selesai distribusi
 Mengambil peralatan makan maksimal 1 jam setelah jam
makan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
6. Unit Terkait Ibu Jumiati (pihak ketiga) dan petugas ruang rawat inap
7. Dokumen Buku Register Pemesanan Makanan

Terkait
Lampiran 5. Contoh KAP
KERANGKA ACUAN PROGRAM GIZI
A. PENDAHULUAN
Gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh

terhadap kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), oleh karena itu perlu
pelayanan gizi yang yang berkualitas pada individu dan masyarakat. Keadaan
gizi yang baik merupakan prasyarat utama dalam mewujudkan sumber daya
manusia yang sehat dan berkualitas.
Tujuan perbaikan gizi adalah untuk meningkatkan mutu gizi perorangan

dan masyarakat. Mutu gizi akan tercapai antara lain melalui penyediaan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional di semua institusi
pelayanan kesehatan. Pendekatan pelayanan gizi dilakukan melalui kegiatan
spesifik dan sensitif, sehingga peran program dan sektor terkait harus berjalan
sinergis. Pembinaan tenaga kesehatan/tenaga gizi Puskesmas dalam
pemberdayaan masyarakat menjadi hal sangat penting.
49
Kekurangan gizi terutama pada usia balita akan menyebabkan

meningkatnya resiko kematian, terganggunya pertumbuhan fisik,
perkembangan mental dan kecerdasan. Kekurangan gizi dalam beberapa hal
dapat bersifat permanen, artinya tidak dapat disembuhkan meskipun pada usia
selanjutnya kebutuhan gizinya terpenuhi. Untuk itu diperlukan adanya program
gizi yang yang menyeluruh dan berkesinambungan dalam rangka mencetak
generasi muda yang sehat. Program gizi secara garis besar meliputi
penanggulangan gizi buruk, vitamin A, penanggulangan Gaky, dan anemia gizi
besi.
B. LATAR BELAKANG
Gizi buruk masih belum bisa ditangani secara tuntas. Angka gizi buruk
di Kabupaten Ngawi sebesar 3,35%, sedangkan target kurang dari 3,5%
berdasarkan indeks BB/U, adapun di Kecamatan XXXX prevalensi gizi buruk
sebesar 2,1%.
Capaian vitamin A di Kabupaten Ngawi sebesar 89,5%, baik vitamin A
biru maupun merah. Target untuk vitamin A biru sebesar 100% dan vitamin A
merah 80%. Hasil capaian vitamin A biru di Kecamatan XXXX sebesar 106%
dan vitamin A merah 103%. Meskipun sudah melampaui target, namun
program pemberian vitamin A tetap wajib dilaksanakan.
Penanggulangan gangguan akibat kurang Yodium saat ini dilakukan
dengan cara memonitor garam yang beredar di masyarakat. Capaian
kabupaten sebesar 85%. Diharapkan konsumsi garam beryodium di
masyarakat sebesar 90%. Hasil monitoring garam yang dilakukan adalah
sebesar 96,9%.
Penanggulangan anemia pada ibu hamil diharapkan tidak kurang dari
85%,. Capaian Kabupaten Ngawi sebesar 87,3% dan hasil penanggulangan
anemia di Kecamatan XXXX sebesar 87,1%. Penanggulangan anemia tidak
hanya pada ibu hamil, akan tetapi juga pada remaja putri SD, SLTP dan SLTA.
Program gizi yang meliputi penanggulangan gizi buruk, pemberian
vitamin A pada bayi dan balita, penanggulanagn Gaky dan anemia merupakan
program yang wajib dilaksanakan, meskipun target terpenuhi.
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tersedianya acuan bagi tenaga gizi dalam melaksanakan pelayanan gizi di
luar gedung.
50
2. TUJUAN KHUSUS
a. Tersedianya acuan tentang jenis kegiatan program gizi.
b. Tersedianya acuan jadual untuk melaksanakan kegiatan program gizi.
c. Tersedianya acuan monitoring dan evaluasi kegiatan program gizi.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan program gizi selama 1 tahun secara terperinci.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Menentukan menu kegiatan
2. Menentukan sasaran
3. Menentukan target/lokasi
4. Menentukan lama waktu kegiatan
5. Menentukan volume
6. Menentukan jumlah anggaran
7. Menentukan pelaksana kegiatan
8. Menentukan jadual/tanggal pelaksanaan
F. SASARAN
Balita, Balita gizi kurang dan gizi buruk, ibu balita, ibu hamil, ibu menyusui,
Bidan Desa, Kader Posyandu.
G. JADWAL PELAKSANAAN
Terlampir
H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil semua pelaksanaan kegiatan program gizi dilaporkan kepada Kepala

UPT Puskesmas XXXX 1 bulan setelah kegiatan dilaksanakan, dibahas dalam
forum Minilokakarya Lintas Program di UPT Puskesmas XXXX. Hasil kegiatan
juga dianalisa dan direkap dalam 1 tahun dalam bentuk profile.
I. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

1. Memfasilitasi dan mendukung kegiatan pengorganisasian dalam
mengimplementasikan kegiatan-kegiatan komunikasi perubahan perilaku
tentang gizi di lingkup Kecamatan.
2. Perangkat desa dan jajarannya memfasilitasi, mendukung dan berperan
aktif dalam rangka gerakan perbaikan gizi di masyarakat lingkup desa.
3. Kerjasama dengan semua lintas program di Puskesmas karena adanya
keterkaitan antara program gizi dengan semua program.
J. Tata Nilai
51
Akuntabel, Transparan, Aktif, Profesional
K. ANGGARAN
Kegiatan Program gizi ini di biayai dari dana BOK Tahun 2017.
XXXX, ...................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas XXXX Pelaksana
AGUNG KURNIAWAN, ST,M.MKes ..........................

NIP. 19660423 199203 1 006
52
Lampiran 6. Contoh KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENDUKUNG ASI (KP-ASI)
A. PENDAHULUAN
Berbagai upaya dilakukan dalam menurunkan angka kematian bayi, balita

dan kematiaan ibu, yang salah satunya adalah melakukan motivasi kepada
masyarakat untuk memberikan ASI Eksklusif. Sesuai dengan standart baku emas
dalam pemberian makanan bayi dan anak dimulai dari Inisiasi menyusu Dini (IMD),
ASI Eksklusif selama 6 bulan diteruskan pemberian Air Susu Ibu sampai dua tahun
disertai Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) dengan gizi seimbang untuk
mendukung pertumbuhan dan perkembangan fisik serta mental anak yang optimal.
B. LATAR BELAKANG
Di Kabupaten Ngawi pencapaian target ASI Eksklusif baru mencapai 52%

dari 80% target yang ditetapkan sedangkan di UPT Puskesmas XXXX pada tahun
2016 pencapaian ASI Eksklusif 53,7%. Dalam rangka meningkatkan pencapaian
ASI Eksklusif perlu sekali adanya wadah untuk melakukan diskusi mendapatkan
solusi tentang permasalahan pemberian ASI Eksklusif di tingkat desa. Masyarakat
harus mempunyai kesadaran atas hak ibu dan bayi dalam memberikan ASI
Eksklusif sejak ibu sedang hamil sampai saat menyusui bayinya. Menyampaikan
kendala dan mencari solusi yang tepat yang dapat diatasi di kalangan masyarakat
sendiri akan memberikan hasil yang menjamin dapat dilaksanakan masyarakat dan
dapat berlangsung secara berkesinambungan.
Dalam rangka membangun kepedulian dan kesadaran masyarakat untuk
berperan langsung dalam peningkatan pemberian ASI Eksklusif dipandang perlu
untuk melaksanakan Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) di
masyarakat.
53
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terbentuknya Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) untuk mendukung agar
ibu-ibu dapat lebih berhasil menyusui yaitu memberikan ASI Eksklusif pada
bayinya dan dilanjutkan hingga anak berusia 2 tahun.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan anggota kelompok tentang
ASI Eksklusif.
b. Memperoleh komitmen dari anggota untuk mendukung semua kegiatan
yang dilaksanakan.
c. Dikeluarkannya Surat Keputusan dari Kepala Desa tentang Kelompok
Pendukung ASI (KP-ASI)
d. Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) dapat melaksanakana tugasnya
dengan sebaik-baiknya.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) di Tingkat Desa dan

Penandatanganan Komitmen Bersama Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI)
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Menentukan waktu pelaksanaan kegiatan
2. Menentukan sasaran/peserta
3. Menentukan tempat
4. Membuat undangan
5. Melakukan pemanggilan kepada sasaran/peserta melalui undangan
6. Peserta undangan mengisi daftar hadir
7. Penyampaian materi, tujuan dan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh KP-
ASI
8. Melakukan tanya jawab dengan peserta
9. Penandatanganan komitmen dari anggota KP-ASI
10.Membuat notulen pertemuan kader posyandu
11. Mendokumentasikan hasil pertemuan
F. SASARAN
Ibu Hamil, Ibu Menyusui, Bidan Desa, Kader Posyandu, PKK Desa, Tokoh
Masyarakat
54
G. JADWAL PELAKSANAAN
NO. WAKTU KEGIATAN PEMBICARA MODERATOR
1 08.30 – 09.00 Regristrasi Peserta
2 09.00 – 09.15 Pembukaan Kepala UPT MC

Puskesmas
XXXX
Sambutan Ketua TP PKK
Ketua TP PKK
Desa Ngancar
3 09.15 – 11.15 Penyampaian Materi : MC
1. Legalitas Pemberian
ASI Eksklusif
2. Pentingnya ASI
Eksklusif dan menyusui
Programer Gizi
3. Posisi dan Pelekatan
saat Menyusui
4. Langkah-langkah
Pembentukan Kelompok
Pendukung ASI (KP-
ASI)
4 11.15 – 11.45 Penandatanganan Komitmen
Bersama Kelompok Pendukung Programer Gizi
ASI (KP-ASI)
5 11.45 – 12.00 Penutup MC
H. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil analisa terhadap pelaksanaan dan evaluasi kegiatan di UPT Puskesmas

XXXX yang telah dilaksanakan dilaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas XXXX 1
bulan setelah kegiatan dilaksanakan, kemudian dibahas dalam forum Minilokakarya
Lintas Program di UPT Puskesmas XXXX.
55
I. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

1. Perangkat desa beserta jajarannya mendukung dan berperan dalam kegiatan
KP-ASI di desanya.
2. Peran lintas program, dalam hal ini Program KIA dan Promkes. Program KIA,
dalam hal ini adalah bidan desa wajib melaporkan setiap bulan kasus-kasus
pada bayi dan balita yang mengalami kesulitan menyusu karena kelainan fisik
atau beresiko di wilayah kerjanya. Promkes berperan dalam sosialisai
penyampaian informasi mengenai KP-ASI di desa.
J. Tata Nilai
Akuntabel, Transparan, Aktif, Profesional

K. ANGGARAN
Kegiatan Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-ASI) ini di biayai dari dana
BOK Tahun 2017.
XXXX, ...................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas XXXX Programer Gizi
Agung Kurniawan, ST,M.M kes ...........................

Nip. 19660423 199203 1 006 Nip.
56
Lampiran 7. Sistematika Penulisan Laporan Tahunan
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN UMUM
A. Situasi Umum
B. Situasi Kesehatan
BAB III. ANALISA SITUASI
A. Keadaan Lingkungan
B. Keadaan Perilaku Masyarakat
BAB IV. SITUASI DERAJAT KESEHATAN
A. Mortalitas
B. Morbiditas
C. Status Gizi
BAB V. SITUASI UPAYA KESEHATAN
A. Pelayanan Kesehatan Dasar
B. Pemanfaatan obat Generik
C. Pembinaan Kesehatan Lingkungan
D. Perbaikan Gizi Masyarakat
BAB VI. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
A. Sarana Kesehatan
BAB VII. PENUTUP
LAMPIRAN.
57
Lampiran 8. Sistematika Profile
BAB I. Pendahuluan
Tujuan
Data umum
Ketenagaan
BAB II. Pelaksanaan Program
Hasil
Evaluasi
Penutup
58

Pedoman Penyusunan Akreditasi - Ngawi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Akreditasi - Ngawi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas XXXX

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud Dan Tujuan

b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan

1.4 Dasar Hukum

2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

2.1.1 Dokumentasi Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

2.1.2 Dokumentasi Eksternal

Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

2.2 Jenis Dokumen Akreditasi yang Harus Dipersiapkan UPTD Puskesmas

2.3 Jenis Dokumen Akreditasi Yang harus Dikendalikan

3.1 Penyusunan Dokumen

Pengertian : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX adalah Naskah

3.1.1.5 Diktum terdiri atas :

1) Kata : MEMUTUSKAN (Huruf kapital dan simetris tanpa spasi)

2) Kata : Menetapkan : Dicantumkan setelah kata memutuskan, sejajar

3.1.1.6 Isi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX memuat :

b) Otentikasi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXXX yang

2.5 Isu-isu Strategis

3.1.2.2 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus

masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral

3.1.3.5 Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

3.1.4 Pedoman/Manual Mutu

BAB VI Pencatatan dan Pelaporan

3.1.5 Pedoman/Panduan Teknis Terkait Program/Layanan (Pedoman Internal)

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

akreditasi UPTD Puskesmas XXXX atau bagian Tata Usaha UPT

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

c. Tujuan umum dan tujuan kusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang

(lima) tahun dapat dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih

3.1.7 Standar operasional prosedur (SOP)

2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara

3. Langkah di dalam penyusunan intruksi kerja, sama dengan penyusunan

4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29

5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

6. Tujuan Penyusunan SOP

d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/ Heading SOP Puskesmas

NAMA FKTP TANDA TANGAN NAMA KEPALA FKTP

a) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama

9. Petunjuk pengisian SOP

selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :

Di dalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya

(2)Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan –kegiatan dari

11. Syarat penyusunan SOP:

2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana

3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan

4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat, dan

5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana

6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP

12. Evaluasi SOP

1) Evalusai penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan