No.

Nama Generik Nama Indikasi Dosis&Lama Kriteria Asusmsi Jumlah Pasien Referensi Kontak
Dagang Pemberian/Regimen- Pemberian/Batasan per Bulan/Asusmsi Distributor (Bila
Protokol Pemberian Jumlah Kebutuhan per Sudah
Bulan Diketahui)
1 Methotrexate 2,5 mg Endoxan Rheumatoid Arthritis Oral: 7,5 mg setiap dosis maksimal yaitu 20- DIH, edisi
tablet 2,5 mg seminggu sekali atau 2,5 30 mg setiap sekali 22.
tab mg tiap 12 jam setiap 3 seminggu
(Wuri) kali seminggu; sebagai
alternatif
direkomendasikan 10-15
mg setiap minggu, dosis
dinaikkan 5 mg setiap 2-4
minggu hingga mencapai
dosis maksimal yaitu 20-
30 mg setiap sekali
seminggu

Antineoplastic Oral: 7,5 – 30

dosage pada Anak mg/m2/minggu atau tiap 2
minggu.

ALL pada Anak

2 Mercaptopurin 50 mg Acute
tablet Lymphoblastic
Leukemia (ALL)
(Bagas) pada anak dan
dewasa

3 Desmopresin Nasal Minirin Poliuri

spray Nasal
Spray
(Uma)

4 Thalidomide 100 mg Multiple Myeloma 100 – 200 mg/hari Highly teratogenic, kontra 1 pasien/bulan = 12 Drug
cap indikasi pada wanita hamil psien setahun information
2400 tab/tahun Handbook
(Andri) (asumsi tiap bulan for Oncology
 tambah 1 pasien perhari
@ 1 tab perhari)
5 Protamin Sulfat inj Prosulf Anti Dotum heparin 4 mg/kgBB Tidak ada 2-5 pasien
inj
(Puspita)

6 Dexamethasone 4 mg Premedikasi Oral: 2 kali sehari 8 mg Untuk premedikasi high 50 pasien per bulan NCCN
tab pemberian obat dan 1 kali sehari 8 mg emetogenic guideline
kemoterapi selama 3 hari
(Andri)

7 Hydroxychloroquine SLE dan RA

200 mg tab

(Maya)