Formulir Catatan Penggunaan Obat Pasien Rawat Inap

FORMULIR PENDELEGASIAN Nama Berat Badan Riwayat Alergi : Dokter

PEMBERIAN OBAT DARI Tempat/Tgl. Lahir Tinggi Badan DP JP
APOTEKER KEPADA PERAWAT No. RM Penjamin
Jenis Kelamin Diagnosa :
Umur

PEMBERIAN OBAT
C
ATURAN A TGL : TGL :
NO NAMA BARANG APOTEKER
PAKAI R
A JAM
Paraf
JAM
Paraf
JAM
Paraf
JAM
Paraf
JAM
Paraf
JAM
Paraf
JAM
Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat

INFUS

INJEKSI

6
 7

10

11

12

13

14

15

16

PETUGAS NAMA TANDA TANGAN

FARMASI menyerahkan obat (unit
dosa) kepada perawat
PERAWAT Penerima Obat dari
farmasi
 Dokter :
DP JP :
Penjamin :

PEMBERIAN OBAT

TGL : TGL :

Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf

JAM JAM JAM JAM JAM
Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat
ADVERSE EFFECT