PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GEDUNG WANI
Jl.Raya Kinal Desa Tanjung Alam Kecamatan Kinal Kabupaten Kaur
Provinsi Bengkulu Kode Pos : 38962

DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT

Bulan :

Tanggal :

Uraian Kegiatan Tidak

No Ya Tidak
Apakah Berlaku
1. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/
menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut
9. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
10. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan

Pelaksana / Auditor

.................................