HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

Islamic Association of University Students

(HMI)
CABANG MALANG
KOMISARIAT TEKNIKUMM
Sekretariat : Jl. TirtoUtomo X No.6 Malang 65112 Telp : 085790873872
Email : hmikomisariatteknikumm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan doa semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada
kita sekalian dalam menjalankan aktifitas sehari-hari sebagai khalifah di muka bumi ini. Amin.
Dengan senantiasa mengharap rahmat dan ridho Allah SWT, saya yang bertandatangan ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................
Fak/Jur/Angkatan : .......................................................................................

Dengan mengucap bismillahirrahmanirrahim, saya bersedia/tidak bersedia * menjadi Pengurus

Himpunan Mahasiswa Islam Cabang Malang Komisariat Teknik Universitas Muhammadiyah
Malang periode 1438-1439 H / 2017-2018 M di bawah kepemimpinan Saudara Jafad Sodik dan
apabila kelak saya melanggar aturan-aturan organisasi maka saya siap menerima sanksi-sanksi
organisasi.

Demikian surat ini saya sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamualaikum Wr.Wb

Malang, 22 Sya’ban 1438 H

19 Mei 2017 M

Hormat Saya,

(………………………………….)

*
) Coret salah satu