SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Alamat :-

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya telah mempunyai tempat praktek profesi
di Apotek ………. yang beralamat di ……….. Telepon ……….. (Surat Izin Apotek
Terlampir). Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Singaraja, ……….
yang membuat pernyataan

……….