SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : RISNIRIYEN,S.Sos NIP. 19631002 198603 2 006
2. Tempat/Tgl.Lahir : Padang / 02 Oktober 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata TK.I / III.d
7. Status Kepegawaian : PNSD Kabupaten Agam
8. Jabatan Strukturil : Kasi Penelitian Dan Pengembangan
9. Jenis Kepegawaian : Pemerintah Daerah Kabupaten Agam
10. Pada Instansi Dep/Lemb : RSUD Lubuk Basung
11.Masa Kerja Golonga :24 Tahun Masa Kerja Tambahan : 0 4 Bulan Masa Kerja
Seluruhnya : 24 Tahun 04 Bulan
12. Digaji Menurut : PP Nomor 34 Tahun 2014 Dengan gaji pokok : Rp. 3.807.300.-
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jln.Walet IV.Blok A.1 No.8 Perumnas Talago Lubuk Basung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula
sebagai……………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
B. Mempunyai pensiun / penghasilan janda Rp. -
C. Kawin sah dengan : Khudri yunaldi Saputra
No Nama Isteri / Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Suami Kelahiran Perkawinan Sebulan
Tanggungan ( Umur )

1 ZAMRI 24-10-1966 04 April 1993 PNS 2.559.900 Suami

D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
E. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji ).
F. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Lubuk Basung,08 Februari 2015

Direktur RSUD Lubuk Basung Yang menerangkan

Dr. H.BAKHRIZAL,MKM RISNIRIYEN,S.Sos

NIP. 19670425 199903 1 003 NIP. 19631002 198603 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ZAMRI NIP: 196612410 200701 1 004

2. Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk Basung / 24 Oktober 1966
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
7. Status Kepegawaian : PNSD Kabupaten Agam
8. Jabatan Strukturil : Pengaministrasi Umum
9. Jenis Kepegawaian : Pemerintah Daerah Kabupaten Agam
10.Pada Instansi Dep/Lemb : Kantor Camat Lubuk Basung
11.Masa Kerja Golongan : 13 Tahun Masa Kerja Tambahan : 0 Bulan Masa Kerja
Seluruhnya : 13 Tahun 0 Bulan
12.Digaji Menurut : PP Nomor 34 Tahun 2014 Dengan gaji pokok : Rp. 2.559.900.-
13.Alamat / Tempat Tinggal : Jln Walet IV. Blok A.i No.8 Perumnas Talago Lubuk basung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
B. Mempunyai pensiun / penghasilan janda Rp. -
C. Kawin sah dengan : Tasman

No Nama Isteri / Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Suami Kelahiran Perkawinan Sebulan
Tanggungan ( Umur )

1 RISNIRIYEN,S.Sos 02-10-1963 04 April 1993 PNS 3.807.300.- ISTRI

D. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
E. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Lubuk Basung, 08 Februari 2015

Direktur RSUD Lubuk Basung Yang menerangkan

HILTON,SH ZAMRI

NIP. 19670425 199903 1 003

 DAFTAR ANAK-ANAK
I . ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, dan belum mempunyai penghasilan sendiri
No. Nama Status Anak T a n g ga l L a h i r Belum / B e r se k o l a h Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN T a n g ga l KETERANGAN
Urut (AK) / (AT) / Pernah / K u l i a h pa d a M en d a p a t : Nama Ayah N a m a I bu m en i n g ga l / 1 . ) di a n g k a t
(AA) 1) KAwin 1. Bea di c er a i k a n n y a m en u r u t :
S i sw a / a y a h / i bu 2 ) a. Putusan
Darma P e n g a di l a n
S i sw a N e g er i
2. Ikatan b . H u k u m A do p si
Dinas ba g i
k et u r u n a n
T i o n gh o a
1 Igbal arif AK 31 Maret 1994 Belum Unes padang Tidak ZAMRI RISNIRIYEN - -
sandi ,S.Sos
2 Cyntia AK 2 4 S e pt e m b e r Belum S t i k es m e r c u Tidak ZAMRI RISNIRIYEN - -
R i s a n di 1995 Buana padang ,S.Sos
3 V e by 15 D e s em b er B el u m S M A . L b B a su n g Tidak ZAMRI RISNIRIYEN
Permata 2000 ,S.Sos
R i s a n di

I I . ANAK KANDUNG ( AK ), ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji
No. Nama Status Anak T a n g ga l Belum / B e r se k o l a h / Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN T a n g ga l KETERANGAN
Urut (AK) / (AT) / Lahi=0r Pernah Kuliah pada M en d a p a t : Nama Ayah N a m a I bu m en i n g ga l / 1.) di a n gk a t
(AA) 1) KAwin 1. Bea di c er a i k a n n y a m en u r u t :
S i sw a / a y a h / i bu 2 ) a. Putusan
Darma P e n g a di l a n
S i sw a N e g er i
2. Ikatan b . H u k u m A do p si
Dinas ba g i
k et u r u n a n
T i o n gh o
1 IKE AK 24 Juni 2004 Belum SMPN.1 Tidak ZAMRI RISNIRIYEN
RISANDI l b. B a s u n g ,S.Sos
2
1). S u p a y a di l a m p i r k a n s a l i n a n s u r a t k e pu t u sa n P en ga d i l a n N e g er i y a n g t el a h di s a h k a n
2). H a n y a di i s i j i k a a n a k di l a h i r k a n da r i i s t e r i / s u a m i y a n g t el a h m en i n g ga l du n i a a t a u d i c er a i k a n