PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS II

A. DATA UMUM

1. Nama/ Initial : Ny SM

2. Tanggal Lahir : 1 juli 1966

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Pati Lor 1/1 Pati Jawa Tengah

5. Agama : Islam

6. Tanggal Masuk RS : 01 Agustus 2018 jam 09.42.02

7. Tanggal pengkajian : 8 Agustus 2018 jam 07.00

8. Diagnosa Medis : Unspecified Diabetes mellitus with peripheral circulatory

complications

9. Bangsal : Melati RS RAA. Soewondo Pati

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Keadaan Umum

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

Kurang lebih 2 minggu pasien mengalami luka yang tidak kunjung sembuh, dari

luka keluar darah dan nanah, luka terasa nyeri (seperti terbakar) skala nyeri 3,

dan terasa gatal terutama pada daerah jempol kaki kanan, badan terasa lemas,

kemudian pasien memeriksakan ke tenaga kesehatan namun tak kunjung

smebuh, karena tak kunjung sembuh pasien dibawa ke IGD RSAA Soewondo

Pati dari pemeriksaan fisik diperoleh data Tanda-tanda vital diperoleh data TD

160/100 mmHg, HR 88x/menit, RR 20x/menit, S 36,80C. Dari pemeriksaan

GDS didapatkan hasil 491 mg% pasien mendapatkan terapi infus Asering 40

32
 tpm, Inj Bactesyn 1,5 gr/12 jam , clindamicin 300 mg/24 jam , P.O Metformin 1

tab/24 jam dan program actrapid sliding scale. Kemudian pasien dipindah

keruang melati dikamar M5.

b. Riwayat masa lalu

Pasien mengatakan sakit DM semenjak 12 tahun yang lalu dan mempunyai riwayat

hipertensi.

c. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien pernah opname di RS sebelumnya sekitar 3 tahun yang lalu dengan ulkus

pada kaki kirinya, pasien selalu berobat rutin .kepuskesmas setempat.

d. Kemampuan Mengotrol Kesehatan

- Yang Dilakukan bila Sakit

Apabila pasien sakit pasien akan memeriksakan ketenaga kesehatan

dikampungnya atau membawa kepuskesmas. Pasien selalu minum obat yag

diberikan secara teratur.

- Pola Hidup

Pasien adalah seorang janda dan bekerja dirumah dengan berkebun

dipekarangan sekitar rumah. Kadang pasien juga berdagang dari hasil

perkebunanya. Pasien makan 3 hari sekali dengan makanan pokok dan sayur-

sayuran yang dipetik dari kebun sendiri atau kadang beli dari pasar.

e. Faktor Sosial Ekonomi

Suami pasien sudah meninggal, pasien hidup dibantu dengan anak-anaknya.

Pasien berinteraksi baik dengan para tetangga, dalam pembayaran pasien

menggunakan BPJS Non PBI

33
f. Pengobatan Sekarang

No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat

1 Ceftriaxone inj 1g/12 jam Ceftriaxone 1g Jenis anti biotik dengan fungsi

untuk mengatasi berbagai

macam bakteri

2 Metronidazole 500 mg/8 jam Metronidazole Antimikroba yang berfungsi

Infus 500 mg untuk mengobati berbagai

macam infeksi yang

disebabkan mikroorganisme

protozoa dan bakteri anaerob.

3 Ketorolac 30 mg/8 jam Ketorolac 30 mg Golongan obat (NSAID) yang

bekerja memblok produksi

subtansi alami tubuh yang

menyebakan inflamasi. Efek

ini mengurangi bengkk, nyeri

dan demam.

4 Ranitidine 50 mg/12 jam Ranitidine HCL Bekerja dengan cara

50 mg menghambat asam lambung

sehingga rasa sakit dapat reda

dan luka pada lambung

perlahan-lahan akan sembuh.

Cairan injeksi per 24 jam 130 cc

34
2. NUTRITION

a. A(Antropometri)

1) BB pasien sebelum sakit adalah 50 Kg selama pasien sakit di RS pasien

tidak mengalami penurunan berat badan. Tinggi badan pasien 150 cm

2) Lingkar perut pasien tidak terkaji

3) Lingkar kepala tidak terkaji

4) Lingkar dada tidak terkaji

5) Lingkar lengan atas tidak terkaji

6) IMT 22,2 (berat badan normal)

b. B (Biochemical) data laboratrium yang tidak normal (7-8-2018)

Laborat Hasil Nilai Rujukan

GDS 457 mg/dl 70-160

HbA1c 7,1 % 4,5-6,3

Lekosit 15,7 (103/ul) 3,6-11,0

Hb 8,1 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 22,9 % 35-47

Albumin 3,1 g/dl 3,4-4,6

c. C (Clinical ) : konjungtiva tampak anemis, mukosa lembab, turgor

kulit normal CRT 2 detik, rambut tampak beruban

dan mudah patah, tampak ketombe

d. D (Diet) : pasien mendapatkan diit DM 1600 kal selama diRS,

makanan habiskurang dari ¾ porsi

35
e. E (Energy) : pasien merasa lemah, dalam beraktivitas pasien

dibantu oleh anaknya. Makan dan minum pasien

dibantu oleh anaknya.

f. F (faktor) : pada saat pengkajian dilakukan pasien tidak

merasakan mual maupun muntah.

g. Penilaian status Gizi : Pasien tidak mengalami mengalami penurunan

BB,namun pasien mempunyai resiko penurunan BB

dengan kondisi yang dialami sekarang

h. Pola Asupan Cairan : pasien minum air putih dan pasien mendapatkan

infus RL 20 tpm.

i. Cairan masuk : pasien banyak minum (dalam sehari pasien minum 6-

8 gelas air minum @ 200 ml) pasien mendapatkan

infus RL 20 tpm (1440 cc/ hari)

j. Cairan keluar : urin dalam 24 jam 1800 cc dan BAB 1x 200 cc IWL

750 cc

k. Balance cairan 2520-2600 = (-80cc)

l. Pemeriksaan Abdomen :

1) Inspeksi : perut datar, tidak terdapat luka pada perut. Kulit pasien tampat

keriput, acites (-) blas tampak kosong

2) Auskultasi : peristaltik usus 18x/menit

3) Palpasi : perut teraba lunak, tidak teraba pembesaran hepar

4) Perkusi : terdengar suara timpani

36
3. ELEMINATION

a. Sistem Urinari

1) Pasien mengatakan sering BAK (poliuri) pasien BAK 4-6 x/ hari (1200-1800

cc)

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak terdapat riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (warna, kekentalan, bau)

,poliuri bau keton, warna kuning jernih

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak tampak distensi pada abdomen dan tidak ditemukan retensi urine.

a. Sistem Gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Pasien BAB 1x sehari, dengan konsistensi lunak, warna coklat dan bau khas

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Pasien tidak mengalami konstipasi

b. Sistem Integument

1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor /warna/suhu)

Kulit; Warna: sawo matang, kering, akral teraba hangat, kapilarisasi refil <2

detik. Pada ekstremitas bawah kaki kanan terdapat ulkus pada bagian pedis

dibalut perban terus menerus keluar cairan darah dan terasa nyeri. Terdapat

ulkus dengan warna kehitaman pada saat dilakukan ganti verban

37
1. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : Saat pengkajian pasien tampak lemah lelah tetapi tidak ada

gangguan pada tidur. Untuk jam istirahat pasien malam hari

selama 8 jam dan siang hari pasien tidur 1 jam. Pasien

kadang terbangun karena kaki terasa nyeri.

2) Insomnia : Pasien tidak mengalami insomnia dan gangguan tidur yag

lain.

3) Pasien tidur secara ruti tanpa memerlukan alat khusus atau tehnik bantuan

khusus.

b. Aktivitas

1) Pekerjaan : pasien bekerja sebagai petani yang berkebun

dipekarangan rumah sendiri

2) Kebiasaan olah raga : semenjak sakit pasien kadang jalan-jalan dipagi hari

mengelilingi kampung ditemani oleh anaknya

3) ADL

a) Makan : pasien mampu melakukan makan secara mandiri

diatas tempat tidur dari diit RS yang diberikan

b) Toileting : selama sakit pasien disibin oleh keluarganya 2x

sehari dalam melakukan toileting pasien dibantu oleh

anaknya ditempat tidur.

c) Kebersihan : Dalam sehari pasien hanya melakukan personal

higiene 1x

38
 d) Berpakaian : pasien mampu berpakaian secara mandiri namun

karena terpasang infus, pasien harus dibantu oleh

keluarganya

4) Bantuan ADL : Dibantu oleh keluarga.

5) Kekuatan otot : 4 4

4 4

6) ROM : pasien mampu melakukan rentang gerak secara aktif.

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan hasil

Posterior infarction

2) Edema esktremitas : tidak terdapat edema pada ekstremitas atas

maupun estremitas bawah.

3) Tekanan darah dan nadi

a) Berbaring : 160/100 mmHg, Nadi 86 kali per menit tekanan

darah diukur pada ekstemitas kanan atas

b) Duduk : tidak diukur

4) Tekanan vena jugularis: Tidak terdapat distensi vena jugularis

5) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

b) Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, klien tidak mengeluh nyeri

dada, tidak terdapat oedem.

c) Perkusi : Suara pekak jantung tedengar dan tidak ada

pembesaran jantung

39
 d) Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal reguler, tidak terdengar

bunyi S3 dan S4

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas : pemeriksaan thorax pasien dalam batas normalnn

cor tidak membesar apeks ke laterokaudal, pulmo

corakan vaskuler normal tak tampak bercak

kedua paru

2) Penggunaan O2 : pasien tidak menggunakan oksigen.

3) Kemampuan bernafas : spontan ireguler

4) Gangguan pernafasan : tidak terdapat gangguan pernafasan

5) Pemeriksaan paru-paru

a) Inspeksi : Gerakan dinding dada simteris, tidak terdapat

penggunaan otot bantu napas dan retraksi interkosta,

kulit normal, tidak terdapat kelainan bentuk dada,

tidak terdapat jejas, jaringan parut pada permukaan

dinding dada, RR 20x/menit

b) Palpasi : Pergerakan dinding dara simetris, tidak teraba adanya

massa abnormal, fremitus taktil (-).

c) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

d) Auskultasi : Vesikuler

2. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SMP

40
 2) Kurang pengetahuan : pasien mengalami penurunan pendengaran,

pasien kurang begitu tahu tentang masalah-

masalah diit dan cara penatalaksanaan

penyakit..

3) Pengetahuan tentang penyakit : pasien kurang tahu akan penyakit yang

dideritanya, dan bagaimana penatalaksanaan

yang tepat. Pasien mengatakan anaknya lah

yang mengurusnya.

4) Orientasi (waktu, tempat, orang): kesadaran pasien compos mentis, pasien

tidak mengalami gangguan orientasi tempat,

waktu dan mampu mengenali orang dengan

baik.

b. Sensasi/persepsi

1) Riwayat penyakit jantung : EKG STEMI Posterior

2) Sakit kepala : pasien tidak merasakan sakit kepala

3) Penggunaan alat bantu : tidak ada

4) Penginderaan : baik

c. Communication

1) Bahasa yang digunakan : Jawa

2) Kesulitan berkomunikasi : pasien mengalami penurunan pendengaran

sehingga harus dengan suara yang agak keras

saat melakukan komunikasi.

41
3. SELF PERCEPTION

a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut : pasien tampak tenang dan tidak terlalu cemas

dengan penyakitnya sekarang. Karena pasien

pernah opname dengan penyakit yang sama

sebelumnya

2) Perasaan putus asa/kehilangan: pasien menolak saat akan dilakukan amputasi

namun pasien berusaha menerima akan

kondisi yang dialaminya.

3) Keinginan untuk mencederai : pasein tampak sedih namun tak ada tanda

untuk menciderai diri dan orang lain

4) Adanya luka/cacat : luka terdpat pada kaki kiri keluar cairan dan

darah.

4. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : pasien berhubungan baik dengan suami dan

pasien mempunyai 2 anak

2) Orang terdekat : pasien dekat dengan suaminya. Selama sakit

pasien ditunngui oleh suaminya bergantian

dengan ank-anaknya

3) Perubahan konflik/peran : selama sakit pasien tidak bisa bekerja dan

menajalnkan perannya sebagi seorang nenek

dengan aktivitas sehari-hari.

4) Perubahan gaya hidup : pasien tidak mengalami perubahan gaya

hidup, namun pasien hanya harus taat dengan

42
 diit dan membatasi minum atau cairan yang

masuk.

5) Interaksi dengan orang lain : interaksi pasien dengan keluarga dan perawat

baik dengan para tetangga juga baik terlihat

banyak tetangga yang berkunjung pada jam

besuk.

5. SEXUALITY

a. Identitas seksual

Masalah/disfungsi seksual : pasien berjenis kelamin perempuan dan

mempunyai 2 orang anak

2) Periode menstruasi : tidak terkaji

3) Metode KB yang digunakan : tidak terkaji

4) Pemeriksaan SADARI : tidak terkaji

5) Pemeriksaan papsmear : tidak terkaji

6. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien merasa sedih dengan kondisi

kakinya yang tidak bisa

disembuhkan melainkan dengan

amputasi.

2) Kemampan untuk mengatasi : pasien hanya berdoa kepada alloh

dan bercerita dengan suamninya

3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien tampak gelisah dan banyak

diam diatas tempat tidur.

Memikirkan penyakitnya (ulkus)

43
 a. LIFE PRINCIPLESNilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : pasien beragama Islam

2) Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien aktif dalam kegiatan

bermasyarakat dan kegiatan

keagamaan dilingkungan

masyarakatnya.

3) Kegiatan kebudayaan : pasien mengikuti kegiatan budaya

yang ada disekitar lingkungannya.

4) Kemampuan memecahkan masalah : sebelum sakit Jika terdapat masalah

pasien selalu bercerita dengan suami

atau anaknya. Kadang-kadang pasien

juga bercerita dengan teman-

temanya.

7. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : Tidak terdapat riwayat alergi

b. Penyakit autoimune : Tidak ada

c. Tanda infeksi : Tidak ada

d. Gangguan thermoregulasi : 36,50C

8. COMFORT

a. Kenyamanan/Nyeri : Terdapat nyeri (terasa panas) pada kaki kiri skala

nyeri 4, nyeri menyebar sampai kepaha, nyeri

muncul setiap 15 menit, nyeri bertabah ketika

luka dikaki tergesek benda.

44
 b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien merasakan ketidaknyamanan akibat

penyakitnya dan melakukan penarikan diri.

c. Gejala yang menyertai :-

9. GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak di kaji, klien dewasa

A. DATA LABORATORIUM & PENUNJANG LAIN

Tanggal & Jenis Hasil

Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
23 Juli 2018
Leukosit 15,7 3,8-10,6 103/ul High

Eritrosit 2,78 4,7-6,1 Low

Hemoglobin 8,1 13,2-17,3 g/dl Low

Hematokrit 22,9 40-52 Low

Asam Urat 11,8 2,4-7,0 mg/dl High

Kholesterol 112 <200 mg/dl Normal

Tg 153 0-150 mg/dl High

Trombosit 391 150-400 103/ul Normal

RDW-CV 12,1 11,5-14,5 Normal

RDW-SD 34,6 35-47 fL Low

PDW 10,7 9,0-13,0 fL Normal

MPV 9,5 6,8-10,0 fL Normal

P-LCR 21,1

GDS 457 70-160 Mg/dl Normal

SGOT 30,2 <35 U/L Normal

SGPT 23,4 <45 U/L Normal

45
 UREUM 63,5 10-50 MG/DL High

CREATININ 2,31 0,60-1,20 MG/DL High

ALBUMIN 3,1 3,4-4,6 G/DL Low

Na 129,6 135-155 Mmol/L Low

K 4.89 3.6-5.5 Normal

Mmol/L
Cl 95,8 95-108 Normal
Mmol/L

Laborat Gula Slidding Scale/ 4 jam

No Jam Hasil GDS Insulin

1 09.30 439 20

2 13.30 265 10

3 21.30 237 5

4 01.30 261 10

5 05.30 203 5

6 09.30 243 20

7 13.30 265 10

Interprestasi EKG

Gelombang P,Q,R,S,T normal, irama reguler jarak R-R’ 3 kotak besar HR 300/3 =

100x/menit

ditemukan gelombang ST elevasi pada VI-3 dan V5

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Cor : tampak membesar, apeks kelaterokaudal

Pulmo : corakan vaskuler normal

Tak tampak bercak pada kedua paru

46
Kesan

Cor : Kardio megali (LV)

Pulmo : dalam batas normal

.DAFTAR MASALAH

N Tanggal Masalah Tanggal Ttd.

Data Fokus
o /Jam Keperawatan Teratasi Perawat

1 8 Agust 18  Pada ekstremitas bawah Kerusakan integritas BBG

08.00 kaki kanan terdapat ulkus kulit

pada bagian pedis dibalut
perban terus menerus
keluar cairan darah dan
terasa nyeri. Terdapat
ulkus dengan warna
kehitaman pada saat
dilakukan ganti verban
 Kada Hb 8,1
 Albumin 3,1
8 Agust 18  Kadar GDS masuk 491 Ketidak stabilan

08.00  Kadar gula tidak stabil gula darah

 Pasien mengalami poliuri
 Pasien tampak lemah
 Pasien mendapatkan diit
DM
 Terdapat nyeri (terasa Nyeri akut
panas) pada kaki kiri
skala nyeri 4, nyeri
menyebar sampai kepaha,
nyeri muncul setiap 15
menit, nyeri bertabah
ketika luka dikaki
tergesek benda.

47
 Pasien mengatakan sering
terbangun saat merasakan
nyeri

48
 IMPLEMENTASI

Kode Dx NOC NIC Tgl/jam Tindakan keperawatan Respon TTD

Keperawatan
1 NOC NIC 8/8/18  Mengkaji keadaan luka pasien  Luka kemerahan dan ada
Tissue integrity: Peripheral sensory management 08.00- bagian yang nekrose, terasa
 skin and mucous 1. Guidence 10.00 nyeri dan panas
 Wound healing: a. Kaji keadaan luka, seperti  Melakukan mobilisasi kaki  Pasien kooperatif dan
 primary and nyeri, adanya eritema pasien mengikuti perintah
secondary b. Kaji CRT  Mengajarkan kepada pasien  Pasien memahami penjelasan
intention. c. Kaji nilai hasil laboratorium faktor yang mampu pasien, pasien mampu
Setelah dilakukan 2. Support meningkatkan aliran darah ke mengulang apa yg diajarkan
tindakan keperawtan a. Bantu pasien melakukan ekstremitas kaki. perawat
3 x perawatan luka: mobilisasi  Menciptakan lingkungan yang  Pasien merasa lebih nyaman
1. integritas b. Dorong pasien melakukan aman, membersihkan TT dengan lingkungan yg bersih
jaringan yg baik senam kaki  Merawat luka dengan tehnik  Jaringan nekrose berkurang,
bisa c. Ajarkan dan dorong pasien ttg septik aseptik luka tmpak kemerahan
dipertahankan faktor yg meningkatkan aliran  Memberikan terapi sesuai  Ceftriaxone 1 gr, ketorolac,
2. Tdk terjadi luka darah ke extremitas kaki dengan advice dokter 30 mg, metronidazole 500 mg
atau lesi 3. Teadhing: - masuk, tak ada tanda alergi
tambahan 4. Dev. Environtmen
 Mendorong pasien untuk  Pasien bersdia makan-
3. Perfusi jaringan a. Ciptakan lingkungan aman, menambah asupan nutrisi makanan bergizi
baik nyaman sehingga pasien dapat
4. Pus dan jaringan beristirahat dengan baik dan 9/8/18
 Mengkaji keadaan luka pasien  Luka kemerahan tampak
nekrotik melakukan mobilisasi dengan 08.00-
granulasi jarigan
berkurang serta aman. 10.00
 Melakukan mobilisasi kaki  Pasien kooperatif dan
tdk ditemikn 5. Collaboration
pasien mengikuti perintah
tanda2 infeksi a. Kolaborasi dgn dokter dlm
5. Luas luka penberian terapi  Menciptakan lingkungan yang  Pasien merasa lebih nyaman
aman, membersihkan TT dengan lingkungan yg bersih

49
 berkurang antitrombolitik dan pemberian  Merawat luka dengan tehnik  Granulasi jaringan mulai
6. 6.Kedalaman obat yg dpt meningkatkn septik aseptik tumbuh, luka mulai menutup
luka tdk bertambah vaskularisasi darah.  Memberikan terapi sesuai  Ceftriaxone 1 gr, ketorolac,
dengan advice dokter 30 mg, metronidazole 500 mg
Pressure ulcer prevention masuk, tak ada tanda alergi
-Wound care  memantau asupan nutrisi pasien  Pasien mengatakan sudah
1. Guidance makan makanan bergizi
a. Kaji & ukur luas & kedalamn 10/8/18  Mengkaji keadaan luka pasien  Luka kemerahan bersih, pus(-
luka selama proses 08.00- ) dan diameter 2 cm
penyembuhan 10.00  Melakukan mobilisasi kaki  Pasien kooperatif dan
b. kaji faktor penghambat proses pasien mengikuti perintah
penyembuhan luka  Menciptakan lingkungan yang  Pasien merasa lebih nyaman
c. kaji adanya tanda2 infeksi aman, membersihkan TT dengan lingkungan yg bersih
2. Support
 Merawat luka dengan tehnik  Granulasi jaringan mulai
a. Rawat luka dgn teknik aseptik septik aseptik tumbuh, luka mulai menutup
b. Dorong pasien untun
 Memberikan terapi sesuai  Ceftriaxone 1 gr, ketorolac,
menambah asupan protein,
dengan advice dokter 30 mg, metronidazole 500 mg
putih telur & sumber protein
masuk, tak ada tanda alergi
lain
 Memberikan tranfusi PRC  Tranfusi masuk pasien tidak
c. Dorong pasien untuk selalu
tampak tanda alergi
menjaga kebersihan daerah
luka
3. Teaching:-
4. Dev.Environment:-
5. Collaboration:
a. Kolaborasi dgn dokter dlm
pemberian antibiotik serta
tenaga analis dlm pengecekn
leukosit

50
2 NOC: NIC 8/8/18  Memantau kadar glukosa darah  kadar gula darah pasien 439
Hyperglikemia management 10.00- pasien mg%
 Blood Glucose,
Risk For Unstable
 Memantau kadar glukosa 12.00  Memonitor adanya poliuri,  pasien lemah prosuksi urine
darah, seperti yang ditunjukkan kelesuan dan saki kepala 2000 cc/24 jam
 Diabetes Self
 Pantau tanda-tanda dan gejala  Memberikan terapi  insulin 25 unit masuk, tidak
insulin
Management
hiperglikemia : poliuria, sesuai dengan advice ada rasa nyeri
Setelah dilakukan
polidipsia, polifagia, lemah,  Mendorong dan mengajarkan  pasien paham dan mampu
tidakan keperawatan kelesuan, malaise, pasien tentang pembatasan diit mengulang apa yang
mengaburkan visi, atau sakit  Mengajarkan dijelaskan perawat
tentang
selama 3 x 24 jam
kepala manajemen pasien  pasien bersedia melakukan
tentang
masalah teratasi.  Memantau keton urin, seperti menjaga kestabilan gula darah manajemen utk menjaga
yang ditunjukkan 9/8/18 kestabilan gula darah.
Kriteria Hasil:
 Memantau tekanan darah dan 10.00-  Mengontrol gula darah pasien  Kadar glukosa darah 155
 Penerimaan : denyut nadi ortostatik, seperti 12.00 mg%
kondisi kesehatan yang ditunjukkan
 Menganjurkan pasien untuk  Pasien mengatakan hanya
 Kepatuhan  Mengelola insulin, seperti yang
tetap menjalankan diit DM memakan jatah dari RS
Perilaku : diet ditentukan
 Menghitung balance cairan  Balance cairan (+80cc)
sehat  Mendorong asupan cairan oral
 Dapat mengontrol  Menjaga akses IV 10/8/18
 Memantau kadar gula darah  GDS pasien 134 mg%
kadar glukosa  Memberikan cairan IV sesuai Jam
secara berkala
darah kebutuhan 07.00-
 Dapat mengontrol  Konsultasikan dengan dokter 09.00  Memonitoring status nutrisi  Pasien habis 1 porsi diit DM
stres jika tanda dan gejala pasien dari RS
 Dapat hiperglikemia menetap atau  Menimbang BB pasien  Pasien tidak mengalami
memanajemen dan memburuk penurunan BB
mencegah penyakit  Mengidentifikasi kemungkinan  Memberikan cairan sesuai  Cairan (+50cc)
semakin parah penyebab hiperglikemia dengan kebutuhan dan
 Tingkat  Menginstruksikan orang lain menghitung balance cairan
pemahaman untuk pasien dan signifikan terhadap

51
 dan pencegahan pencegahan, pengenalan
komplikasi manajemen, dan
 Dapat  Hiperglikemia
meningkatkan  Mendorong pemantauan diri
istirahat kadar glukosa darah
 Mengkontrol  Tinjau catatan glukosa darah
perilaku Berat dengan pasien dan / atau
badan keluarga
 Pemahaman  Menginstruksikan orang lain
manajemen pasien dan signifikan terhadap
Diabetes manajemen diabetes selama
 Status nutrisi sakit, termasuk penggunaan
adekuat insulin Memfasilitasi
 Olahraga teratur kepatuhan terhadap diet dan
latihan

3 NOC: NIC 8/8/18  Melakukan pengkajian terhadap  Pasien menunjukan nyeri

 Pain Level, Pain Management 08.00- nyeri pasien skala 4 pada NRS
 Pain control  Lakukan pengkajian nyeri 10.00  Melakukan observasi reaksi non  Pasien tampak menahan nyeri
 Comfort level secara komprehensif termasuk verbal dan ketidak nyamanan saat rawat luka
Setelah lokasi, karakteristik, durasi  Melakukan tehnik relaksasi  Pasien tampak lebih rileks
frekuensi, kualitas dan faktor distraksi (evidence based) dan tenang
dilakukan presipitasi  Memberikan obat analgetik  Ketorlocak 30 mg masuk,
 Observasi reaksi nonverbal dan tidak ada reaksi alergi dan
tidakan ketidaknyamanan nyeri
 Gunakan teknik komunikasi  Mengukur TTV  TD 140/90 HR 88x/menit RR
keperawatan terapeutik untuk mengetahui 18x/menit
pengalaman nyeri pasien  Memberikan posisi nyaman pada  Pasien tampak lebih yaman
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
pasien

52
 selama 3 x 24 lampau 9/8/18  Memantau skala nyeri, durasi dan  Skala nyeri 3, durasi setiap 15
Bantu pasierl dan keluarga 07.00- penyebaran nyeri menit bertambah jika luka
jam masalah untuk mencari dan menemukan 09.00 tergesek, menyebar sam[ai
dukungan ketungkai
teratasi.  Kontrol lingkungan yang dapat  Mengajarkan tehnik distraksi  pasien tampak lebih rileks dan
mempengaruhi nyeri seperti relaksasi (guide imagery) tenang
Kriteria Hasil: suhu ruangan, pencahayaan dan  Memberikan injeksi analgetik  ketorolac masuk, tidak ada
kebisingan rasa nyeri.
 Mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Mengajarkan kepada pasien dan  Keluarga paham bagaimana
mengontrol nyeri  Pilih dan lakukan penanganan keluarga tentang bagaimana cara mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri (farmakologi, non mengontrol nyeri
nyeri, mampu farmakologi dan inter personal)
menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri 10/8/18  Mengukur skala nyeri, intensitas  Pasien mengatakan nyeri
tehnik untuk menentukan intervensi 09.00- dan durasi serta penyebaran berkurang, dan sdh tidak
nonfarmakologi  Ajarkan tentang teknik non 11.00 nyeri
untuk mengurangi farmakologi  Mengajarkan cara memanajemen  Pasien dan keluarga paham
nyeri, mencari  Berikan anaIgetik untuk
bila nyeri muncul kembali akan penjelasan pasien.
bantuan) mengurangi nyeri .
 Melaporkan bahwa  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri berkurang nyeri
dengan  Tingkatkan istirahat
menggunakan  Kolaborasikan dengan dokter
manajemen nyeri jika ada keluhan dan tindakan
 Mampu mengenali nyeri tidak berhasil
nyeri (skala,  Monitor penerimaan pasien
intensitas, tentang manajemen nyeri
frekuensi dan Analgesic Administration
tanda nyeri)  Tentukan lokasi, karakteristik,
 Menyatakan rasa kualitas, dan derajat nyeri

53
nyaman setelah sebelum pemberian obat
nyeri berkurang  Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

54
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Kode Dx Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

/Jam Kep. (SOAP) Perawat

Jumat ,10 1 S: pasien mengatakan lukanya sudah mulai sembuh dan kulit ADP

agustus 2018 bisa merasakan rangsang nyeri

14.00 O: luka tampak kemerahan, bersih, pus (-) lubang pada pedis

mulai menutup diameter 0.5 cm

A: Masalah keperawatan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

 Lakukan perawatan luka dengan tehnik septik aseptik

 Monitor kondisi luka dan lakukan mobilasisi aktif

 Kolaborai dengan dokter dalam pemberian terapi

Jumat , 10 2 S:Pasien mengatakan badan terasa lebih segar ADP

Agustus O: GDS 135 mg%, Pasien tampak lebih segar.

2018 A: Masalah teratasi

14.10 P: Pertahankan ntervensi

 Monitor kadar gula darah secara periodik

 Pantau penatalaksanaan diit pada pasien

jumat, 10 3 S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri (nyeri hilang) ADP

agustus 2018 O:skala nyeri 1, pasien tampak tenang

14.15 A: Masalah keperawatan teratasi

P: hentikan intervensi

32
 BAB III

PEMBAHASAN

A. Aplikasi Teori Dorothea Orem dalam Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus

Diabetikum

Dorothea Orem pertama kali menerapkan konsepnya tentang keperawatan pada

tahun 1959, dan kemudian dikembangkan lebih jauh serta melakukan perbaikan secara
terus menerus (Renpenning & Taylor, 2003). Pada awalnya Orem merancang modelnya
untuk kurikulum keperawatan guna membedakan tindakan keperawatan. Model ini
difokuskan untuk mengidentifikasi prasyarat atau kebutuhan perawatan diri pasien dan
tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan tersebut (Cristensen and Kenney,
2009). Beberapa perawat telah menguraikan penerapan model Orem di lingkungan
praktik yakni Feathers (1989), Gast et al (1989), Riehl-Sisca (1989), Taylor (1990),
Morales-Mann dan Jiang (1993) (Renpenning & Taylor, 2003).

Penerapan teori keperawatan Orem pada kasus DM sejalan dengan program

DSME (Diabetes Self Manajemen Education) dan DSMS(Diabetes Self Managamen
Support) dan salah satu pilar pengelolaan DM di Indonesia (edukasi) yang bertujuan
untuk mengubah perilaku dan meningkatkan partisipasi pasien DM. Dimana teori Orem
menerapkan 3 (tiga) konstruk utama yaitu keharusan perawatan diri, perawatan diri dan
sistem keperawatan. Di Indonesia teori self care Orem pada kasus DM telah banyak
diterapkan, salah satunya adalah pengelolaan pasien DM yang dilakukan oleh Ernawati
(2013).

Pandangan teori Orem dalam tatanan pelayanan keperawatan ditujukan kepada

kebutuhan individu dalam melakukan tindakan keperawatan mandiri serta mengatur
dalam kebutuhannya. Dalam konsep praktik keperawatan, Orem mengembangkan tiga
bentuk teori self care, di antaranya (Alligood & Tomay, 2010; Christensen & Kenney,
2009):

1. Teori Self Care

Menggambarkan kebutuhan pasien yang akan dipenuhi oleh perawat, oleh pasien itu
sendiri atau kedua–duanya. Sistem keperawatan didesain berupa sistem tindakan yang
dilakukan oleh perawat untuk melatih/meningkatkan self agency seseorang yang
mengalami keterbatasan dalam pemenuhan self care. Sistem keperawatan yang

33
 dilakukan untuk memenuhi kebutuhan self care pasien yakni wholly compensatory
system (sistem bantuan penuh/ketergantungan total), partially compensatory system
(sistem bantuan sebagian/ketergantungan sebagian) dan supportife Educative system
(Renpenning & Taylor, 2003; Alligood & Tomay, 2010).

2. Teori Self Care Defisit

Self care defisit merupakan bagian penting dalam perawatan secara umum dimana
perencanaan keperawatan diberikan pada saat perawatan dibutuhkan. Keperawatan
dibutuhkan seseorang pada saat tidak mampu atau terbatas untuk melakukan self care
nya secara terus menerus. Orem memiliki metode untuk proses tersebut diantaranya
bertindak atau berbuat untuk orang lain, sebagai pembimbing orang lain, memberi
support, meningkatkan pengembangan lingkungan untuk pengembangan pribadi serta
mengajarkan atau mendidik pada orang lain (Renpenning & Taylor, 2003;
Christensen and Kenney, 2009).

3. Teori Self Care

Merupakan hubungan antara therapeutic self care demands dengan kekuatan self care
agency yang tidak adekuat. Kemampuan Self care agency lebih kecil dibandingkan
dengan therapeutic self care demands sehingga self care tidak terpenuhi. Kondisi ini
menentukan adanya kebutuhan perawat (nursing)

a. Nursing Agency (Agen keperawatan) yakni karakteristik orang yang mampu

memenuhi status perawat dalam kelompok – kelompok sosial (Alligood &
Tomay, 2010).
b. Self care agency (Agen perawatan diri) adalah kekuatan individu yang
berhubungan dengan perkiraan dan esensial operasi – operasi produksi untuk
perawatan mandiri (Alligood & Tomay, 2010).
c. Therapeutik self care demand (Permintaan perawatan diri) yakni totalitas upaya –
upaya perawatan diri sendiri yang ditampilkan untuk beberapa waktu agar
menemukan syarat–syarat perawatan mandiri dengan cara menggunakan metode–
metode yang valid dan berhubungan dengan perangkat–perangkat operasi atau
penanganan (Renpenning & Taylor,2003).
d. Self–care (perawatan diri) adalah suatu kontribusi berkelanjutan orang dewasa
bagi eksistensinya, kesehatannya dan kesejahteraannya. Perawatan diri adalah
aktivitas dimana individu – individunya memulai dan menampilkan kepentingan

34
 mereka dalam mempertahankan individu, kesehatan dan kesejahteraan
(Christensen & Kennery, 2009).
e. Self–care deficit adalah hubungan antara self – care agency dengan self care
demand yang didalamnya self care agency tidak cukup mampu menggunakan self
care demand (Alligood & Tomay, 2010)
4. Aplikasi Teori Orem

Penerapan teori self care Dorothea Orem didasarkan pada tiga teori yang
berfokus pada peran manusia dalam menyeimbangkan kehidupan, kesehatan dan
kesejahteraannya dengan merawat diri mereka sendiri. Peran perawat adalah
memenuhi kebutuhan perawatan diri klien untuk mencapai kemandirian dan
kesehatan yang optimal (Tomey & Alligood, 2010).

Pengelolaan DM merupakan pengelolaan penyakit yang melibatkan kerja sama

multidisiplin ilmu, pasien dan keluarga dalam mengendalikan gula darah dengan
melakukan latihan fisik, asupan nutrisi yang terencana, kontrol glikemik
(farmakologi), dan edukasi untuk meningkatkan self care management. Salah satu
program yang direkomendasikan oleh ADA (2013) untuk meningkatkan self care
pasien adalah Diabetic Self Management

Education (DSME). Penerapan self care theory pada pasien DM bertujuan

untuk mencapai perawatan diri atau kebebasan merawat diri dimana pasien harus
memiliki kemampuan untuk mengenal, memvalidasi dan proses dalam memvalidasi
mengenai anatomi dan fisiologi manusia yang berintegrasi dalam lingkaran kehidupan
dengan melakukan hal-hal dibawah ini (Chrisstensen & Kenney, 2009; Ernawati,
2013);

a. Pemeliharaan kecukupan pemasukan udara.

b. Pemeliharaan kecukupan pemasukan makanan.
c. Pemeliharaan kecukupan pemasukan cairan.
d. Mempertahankankan hubungan perawatan proses eliminasi dan eksresi
e. Pemeliharaan keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.
f. Pemeliharaan keseimbangan antara solitude dan interaksi sosial
g. Pencegahan resiko-resiko untuk hidup, komorbiditas, fungsi usia dan
kesehatan manusia.
h. Peningkatan promosi fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam
kelompok sosial sesuai dengan potensinya (Orem, 1980,p.231)

35
B. Fenomena Kelolaan Kasus Ulkus DM
Dalam pengelolaan kasus DM pada pasien Ny L dan Ny SM dimulai dari tahap

pengkajian, analisa data, intervensi, implemetasi dan evaluasi. Dalam tahap pengkajian

pada Ny L dan Ny SM didapatlan data nyeri yang berbeda, pada Ny L nyeri pada daerah

luka dengan kualitas nyeri (terasa panas) pada kaki kiri skala nyeri 4, nyeri seperti

terbakar, nyeri muncul setiap 5 menit, nyeri menyebar hingga ke tungkai, sedangkan pada

Ny SM rasa nyeri Terdapat nyeri (terasa panas) pada kaki kiri skala nyeri 4, nyeri

menyebar sampai kepaha, nyeri muncul setiap 15 menit, nyeri bertabah ketika luka dikaki

tergesek benda. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian terapi medis dan tindakan

distraksi relaksasi guide imagery kepada kedua pasien, namun dalam tiga hari pemberian

terapi medis dan relaksasi distraksi (Guide Imagery) yang diberikan memerikan efek yang

berbeda dimana ny L mengalami penurunan skala nyeri menjadi 2 sedangkan nyeri pada

Ny SM turun menjadi skala 1.

Dalam pengukuran kadar GDS pada pasien didapatkan hasil yang berbeda antara

Ny L dan Ny SM, pada Ny L didaptkan hasil 204 mg% sedangkan pada Ny SM

didapatkan hasil pemeriksaan awal 439 mg%, sehingga dilakukan penanganan yang

berbeda kepada kedua pasien. Pasien Ny SM dilakukan pemeriksaan GDS secara sledding

scale per 4 jam dengan pemberian terapi insulin sesuai dengan kadar GDS, sedangkan

pada Ny. L diberikan insulin sesuai dengan protap 8-8-8 melanjutkan program dari

rumah.

Pasien Ny L merasakan kecemasan karena mendpatkan informasi bahwa kakinya

hari diamputasi sebagai tindakan medis yang harus dilakukan, walaupun Ny L menolak

tindakan tersebut, sedangkan Ny SM tidak meraskan kecemasan dan cukup tenang dalam

menghadapi tindakan medis yang dilakukan karena ha nya dilakukan ganti balut tiap hari.

36
C. Aplikasi Evidence Based Practice
Penatalaksanaan perawatan luka pada pasien dengan ulkus diabetikum senantiasa

berkambang dengan berbagai penelitian yang dilakukan. Banyak penelitian yang

mengangkat tema tentang perawatan luka diabetikum. Salah satu evidence based tentang

perwatan luka adalah dengan perawatan luka modern. Teknik modern menggunakan

balutan sintetik seperti balutan alginat, balutan foam, balutan hidropolimer, balutan

hidrofi ber, balutan hidrokoloid, balutan hidrogel, balutan transparan film, dan balutan

absorben. Dampak teknik perawatan luka akan mempengaruhi proses regenerasi jaringan

sebagai akibat dari prosedur membuka balutan, membersihkan luka, tindakan

debridemen, dan jenis balutan yang diberikan sehingga memberikan respons nyeri. Hal

ini didasarkan pada mekanisme pengangkatan sisa-sisa jaringan pada dasar luka sehingga

menstimulasi produksi mediator peradangan. Salah satu aspek yang penting dalam

perawatan luka adalah pemilihan jenis balutan yang digunakan. Pada penelitian ini,

kelompok modern digunakan jenis balutan calcium alginat yang memiliki sifat absorben,

nonoklusif, nonadhesif, bersifat autolitik debridemen.

Pad apengapliasian kepada Ny L dan Ny SM didapatkan data yang signifikan

dimana sudah terjadi perubahan dengan berkurangnya pus yang lebih banyak dibanding

dengan perawatan luka konvensional sehingga pada hari ke 3 perawatan luka Ny L sudah

terlihat kemerahan, sedikit pus dan tidak ada jaringan yang nekrose. Perawatan luka pada

Ny, Sm juga terliht signifikan dimana perawatan luka modern yang dilakukan selama tiga

hari mempercepat proses granulasi dan tumbuhnya jaringan. Evidence based lain yang

bisa diberikan adalah dengan memberiakn tehnik relaksasi nafas dalam pada saat

dilakukan ganti balut sehingga dimungkinkan akan mengurangi rasa nyeri pada pasien.

Ain pemberian relaksasi nafas dalam pasien bisa diberiak juga tehnik guide

imagery ang music (GIM) dimana tehnik ini akan merangsang saraf pusat untuk

37
 mengeluarkan endorphin untuk mengurangi rasa nyeri pada saat pasien dilakukan rawat

luka diabetikum.

D. Reflective Practice

Masalah yang belum terselesaikan dalam penanganan kasus ulkus Dm pada Ny L

adalah penolakan terhadap tindakan amputasi karena Ny L selain Ulkus juga

mendapatkan diagnosa osteomilitis. Pendekatan secara interpersonal dan pendekatan

terhadap keluarga atau orang terdekat diperlukan untuk memberikan keyakinan dan

penjelasan yang ebih baik kepada Ny L tentang tindakan yang akan dilakukan. Pasien

merasa cemas dan menolak akan kehilangan salah satu kakinya, walaupun informasi

sudah diberikan bahwa kakinya tidak akan bisa sembuh melainkan dengan tindakan

amputasi. Dari sinilah dibutuhkan pendekatan interpersonal atau dukungan keluarga agar

pasien bisa lebih tenang dan memahami akan tindakan amputasi yang akan dilakukan.

38
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

1. Penerapan teori keperawatan Orem pada kasus DM sejalan dengan program DSME

(Diabetes Self Manajemen Education) dan DSMS(Diabetes Self Managamen Support)

dan salah satu pilar pengelolaan DM di Indonesia (edukasi) yang bertujuan untuk

mengubah perilaku dan meningkatkan partisipasi pasien DM. Dimana teori Orem

menerapkan 3 (tiga) konstruk utama yaitu keharusan perawatan diri, perawatan diri

dan sistem keperawatan

2. Penatalaksanaan pada pngelolaan kasus ulkus DM didasarkan kepada keluhan yang

dirasakan pasien, keluhan nyeri yang bebeda dan kadar gula darah yang berbeda

memerlukan pengelolaan yang berbeda walaupun denagn diagnosis yang sama

3. Perawatan luka modern dialkuakan untuk memberikan kelembapan pada luka

sehingga mempercepat proses granulasi/pertumbuhan jaringan dan mengurangi rasa

nyeri dibanding dengan perawatan luka konvensional

4. Pendekatan interpersonal dan dukungan keluarga diperlukan untuk memberikan

keyakinan kepada pasien sehingga kecemasan dapat berkurang dan pasien bisa

menerima setiap tindakan yang akan dilakukan

B. SARAN

1. Perlu dilakukan penelitian lanjut tentang perkembangan perawatan luka ulkus

diabetikum untuk memberikan asuhan yang profesional dan dengan cost yang lebih

rendah

2. Penerapan teori keperawatan bisa dikombinasikan antara teori keperawatan satu

dengan yang lain misal teori Self Care berbicara tentang perawatan Ulkus DM

39
sedangkan teori Comfort dari Colcaba digunakan untuk mengatasi yeri pada saat

dialkukan ganti perban.

40